南京军区南京总医院全军医学检验中心   武建国

3．2．5  检测方法灵敏、可靠、经济、简便。
肿瘤标志物如以Bence-Jones蛋白（1846）算起已有150多年历史，如以HCG（1930）算起有70多年历史，以AFP（1963）算起也已有38年历史。数量已有百余，但完全能满足上述要求的尚无。
3．3  常用的肿瘤标志物    见表12
                                                       表12临床常用肿瘤标志物

*CA：carbohydrate antigen TSGF(恶性肿瘤相关物质，肿瘤相关物质，肿瘤特异生长因子)
3．4  肿瘤标志物的评价
3．4．1  敏感性（Se）和特异性（Sp）：

此内容在：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页

Youdenˊs Index=(Se+Sp)-1
3．4．2  阳性预测值和阴性预测值
回答：标志物阳性，该病人患肿瘤的可能性有多大
标志物阴性，该病人不患肿瘤的可能性有多大
阳性预测值（positive predictive value,PPV）

此内容在：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页

阴性预测值（positive predictive value,NPV）

此内容在：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页

3．4．3  ROC曲线（Receiver operating characteristics curve）——接收器工作特性曲线
表示雷达接收器性能，以雷达信号的敏感性对噪音（1-特异性）作图。
此处是以肿瘤标志物的不同数值（正常人 ★ +1~n个s）为临界值（cut off value），得出不同的敏感性和特异性作图，所标曲线即ROC曲线。
3．4．4  举列  AFP对肝癌诊断价值（以肝活检为金标准）。见表13。
表13 AFP诊断肝癌评价
 

敏感性（%）：
敏感性（%）：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
阳性预测值（%）：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
特异性（%）：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
阳性预测值（%）：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
Youden指数：（0.8761+0.5441）-1=0.4202
总一致性（指AFP与肝活检）：《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
调整一致性：
《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
3．4．4．1  与金标准同步进行盲法对比研究。
3．4．4．2  研究病例包括各类型病例（轻、中、重、已治、未治），特别是灰色人群（指早期病例及常易与其他病混淆的病例）。
3．4．4．3  应注意样本（N）要有足够大小（根据敏感性与特异性需要）。
《临床检验杂志》2002年3月第20卷第2期116页
P：敏感性或特异性
δ：允许误差
Uα：是正态分布中自左至右的累积概率为α/2时的U值（如U0.05=1.96）
3．4．4．4  正常对照组）有显著差异，仅提示此肿瘤标志物有应用价值，但是否对个体诊断有价值，应在确定正常上限（临界值）后，分析敏感性与特异性等指标，才能做出判断。
3.4.4.5联合应用  并联法（parallel testing）：A+B+C……只要一种标志物阳性即判为阳性。可提高敏感性，降低特异性。阴性结果否定肿瘤的价值高（阴性预测值提高），阳性结果诊断肿瘤的价值下降（阳性预测值降低）。
　　序费法（serial testing）A →B→C ……A阳性才做B，B阳性再做C，阴性时不再继续。几种标志物均阳性才判为阳性。提高了特异性，降低了敏感性。阳性结果诊断肿瘤的价值提高（PPV升高），阴性结果否定肿瘤的价值下降（NPV降低）。见表14。
                                     表14  两种标志物（AB）联合应用的后果

标志物	敏感性（%）	特异性（%）	PPV（%）	NPV（%）
A B A+B A→B	80 90 98 72	60 90 54 96	33 69 35 82	92 97 99 93

3.5  hook交应与嗜异性抗体、独特型抗体对试验结果的影响
3.5.1  高剂量hook效应（high dose hook effect,HD-hook）
夹心法ELISA、双位点IRMA试验中，标本中肿瘤标志物浓度超过线性范围上界时，所得结果反而降低或阴性。由Miles等于1974年用双位点IRMA测血清铁蛋白时发现。液相抗原抗体反应的前带（prozone,抗体过剩所至、后带postzone,抗原过剩）现象强调抗原、抗体分子比率，抗体质量（亲和性），抗原表位数量。HD-hook产生的原因，二步法：与抗原的“质”（表位数量及其重复表达数量）有关。固相一抗捕捉过量或有重复表达表位的抗原，呈饱和结合，标记二抗与抗原交叉重叠结合，产生立体效应，使抗原“异构”，与一抗的亲和力减弱。洗涤时，标记二抗体与抗原形成的复合物自固相脱离。一步法：大量过剩抗原与被捕获抗原竞争结合限量的标记二抗。解决方法：
① 增加标本稀释度;
②自动化仪器如Dade-Behring公司的BN-proSpec系统预先反应程序，先让少量样品与抗血清混合，然后在短时间内监测它的反应，如反应正常，则按正常程序加入常量样品，如反应信号超过界值，样品会自动稀释，然后才进行分析。
3.5.2  嗜异性抗体（heterophilic antibodies）
患者血清中能与动物抗体交叉反应的一种IgG类抗体，有广泛的种属特异性，产生的原因还不清楚（与口服或静脉注射动物来源的生物制剂有关），其中人抗鼠抗体（HAMA）的产生与用鼠源单抗进行免疫诊断或免疫治疗密切有关。HAMA可在包被抗体与标记抗体之间起桥联反应，造成肿瘤标志物的假阳性。
3.5.3  独特型抗体（anti-idiotypic antibodies,ID）
ID抗体载有抗原内影像。
肿瘤标志物隐蔽抗原释放，诱导自身抗体产生，位于自身抗体可变区的独特位又诱导产生相应的抗ID抗体，后者可模拟肿瘤标志物，用IRMA测CA125时，已发现这种抗ID抗体可引起假阳性。
4.  其他免疫学检验
常规免疫学检验存在的问题。
多学科的渗透导致“常规免疫学检验”的内容缺乏明显的界定。
有诊断意义的与相对缺乏诊断价值的试验交错。
手工操作被试剂盒和自动化仪器所取代，检验人员的创新思想趋于淡化。
新项目的开展受患者经济承受能力的限制。
老项目如CRP和循环免疫复合物（CIC）有了新应用。表15。Circulation 2000年102：2576报道，单独检测CIC或联合检测抗心磷脂抗体可预测50~70y之间是否发生急性心肌梗死。
表15  CRP在急性冠状动脉综合征中的应用

*2周内3例猝死，4例AMI。
. 方法本身的误差。如荧光实时定量PCR测HBV DNA，批内CV24.6%，批间CV35.4%。
. 仪器与试剂的规范。对一份标本用不同的酶联仪重复测定，精密度可相差1倍数倍。不同厂家的试剂或不同检测方法，对同一份标本可得出不同的结果。例如，有胶体金免疫层析法测定尿β-HCG,7个厂家的试条测定为阴性标本，用免疫化学发光法（Abbott,AxSym）复测阳性率10%~23%。又如，用公司ELISA试剂测HbeAg、抗Hbe均阳性的17份血清，用Abbott试剂检测仅HbeAg阳性，抗Hbe全为阴性。某公司HIV1+2抗体检测试剂，接ELISA法假阳性率3.35%（17/508），双抗原夹心法假阳性率为0.78%（3/383）。
. 质控。临界值的不同会导致敏感性、特异性的不同，引起了所谓“灰区”的解释问题；试剂 在有效期内性能逐渐降低，低浓度样品不再能测出。如：反向血凝试剂对同一HbsAg样品测定，新试剂测出效价为1：4096；而试剂存放半年后复测为1：64；ELISA试剂对2ng/ml定值血清测定，新试剂吸光度为0.2~0.25，存放半年后所测吸光度为0.1~0.15。
4.2  病原微生物抗原与抗体的检测
这是免疫学检查当前的一个亮点。新发现的传染病（emerging infectious diseases）和在大肆虐的传染病（reemerging infectious diseases）死亡人数接近全球总死亡人数三分之一。这疾病或由病毒（汉坦病毒、埃博拉病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、输血传的病毒、Nipah病毒……）或由细菌（军团病杆拉塔基亚、大肠埃希菌O157:H7、猪链球菌……）或由其他一些新病原（朊病毒-蛋白传染因子、伯氏疏螺旋体、人类埃立克体、肺炎衣原体……）引起，检测这些病原微生物的抗原或它们诱导产生的抗体，对疾病的早期诊断、诒疗、预防都有极重要的意义。