近年来，循证医学(evidence　based　medicine,EBM)和循证检验医学(evidence　based　laboratory　medicine,EBLM)在医学领域中迅速兴起，为以往以经验医学为主的临床医学注入了新的活力。
    
　　循证医学的核心思想，是在最好的临床研究基础上，结合个人的临床经验做出医疗决策。“证据”是循证医学的基础，它主要来源于医学文献的研究报告，特别是采用随机对照实验、设计合理、方法严谨的临床研究数据。针对临床医学提出的问题，EBM采用系统回顾(systematic　review)和荟萃分析等方法，对相关研究结果进行科学地评价以获取最佳证据，并用于解决临床医学问题。循证医学在中国仍处于发展初期，但其重要性受到愈来愈多的医学工作者的重视。为使实验室检验结果更好地为临床诊断、治疗和疾病监测服务，促使临床研究工作和撰写研究报告的规范化，我们将为读者陆续选编数篇此类文章，期望EBM和EBLM能在检验医学领域中发挥应有的效用。
    　　
　　循证医学(veidence　based　medicine)近年来已受到广泛的重视。在国外，很多医学学科，包括内科、外科、儿科、病理、护理及口腔科等，都成立了自己的循证医学中心，而且出版了专门的循证医学杂志。虽然，循证医学也引起了一些争论，但它对医学发展的贡献还是得到了越来越多的认可。鉴于循证医学的蓬勃发展，有必要对其进行系统的介绍。
    
　　一、循证医学的内容
    
　　循证医学就是慎重、准确、合理地使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施。在这里，所供参考的临床依据主要指经过临床研究机构评价过的更为准确有效的新指标，而不是那些可被淘汰的指标或基础医学研究新发现的指标。因此，循证医学要求将个人良好的临床知识与能够从患者处获得的临床依据进行有机的结合。良好的临床经验不仅表现在诊断、鉴别诊断和治疗的准确性方面，而且在决定对患者的处理措施时要考虑到患者的处境，包括身体条件、社会处境和经济状况。所以，一个优秀的医生既不能仅仅依靠自己的个人临床经验，也不能只依靠现代的检查手段，循证医学的目的正是要将二者有效地结合，从而向患者提供最好的临床服务［1］。有些人认为，循证医学可能会成为不顾医疗质量、削减卫生事业费用的理由，这是出于对循证医学的错误理解。因为，循证医学是为了提高医疗保健的质量和医疗资源的使用效率，同时降低医疗成本，而不是简单地削减费用。
    
　　二、循证医学的实施
    
　　现代医学的发展是如此迅速，新的诊断指标、治疗药物和方法源源不断地涌现出来，临床医生已不可能通过阅读各种医学文献来掌握这些新的指标，并且也不可能通过少数几篇文献断定这些指标、药物等的有效性。因此，循证医学可以对这些指标进行系统回顾，主要是通过随机对照试验(randomized　controlled　trial,RCT)和荟萃分析(meta-analysis)对其进行评价，其他评价方法还包括决策分析和成本-效益分析等。其中最常用的综合分析方法是指用包括受试者工作特征曲线(Receiver　operating　characteristic　curve)等方法，对以前发表的文献报道的结果进行统计学分析，从统计学方面对这些新检查方法的临床意义进行有效的评价。
    
　　但是，我们知道只有在大样本范围内才能进行真正有效的评价，这是单一实验室或几个实验室所不能完成的。因此1993年成立了专门的Cochrane循证医学国际组织，负责大样本范围的随机对照试验和系统评价工作。世界上很多国家也成立了相应的循证医学中心。
    
　　三、循证检验医学(EBLM)
    
　　循证医学同样也给检验医学带来了发展机遇。循证医学要求临床化学家不仅向临床医师解释检验项目的意义，而且要帮助他们选择正确的检验项目，合理地利用实验室资源。这是因为有时候临床医师并不一定熟悉这些新的诊断指标，相反，过多的检查会提供一些不必要的信息，从而干扰诊断和治疗。临床化学家的另一项重要工作是使用综合分析方法对诊断指标进行评价。目前已经对C反应蛋白［2］、肌钙蛋白T［3］和出凝血时间［4］等很多指标进行了评价，其中出凝血时间已被证明无明显临床意义，临床上已不再使用。
    
　　在1997年生物学杂志编委会年会(Annual　Meeting　of　the　Council　of　Biology　Editors)上介绍了对这些临床检查方法进行评价的程序，受到了国际临床化学联合会(IFCC)和美国临床化学协会(AACC)的认同。此程序［5］主要包括：确定评价目的；确定分析方法；通过在MEDLINE医学数据库进行限定主题词的检索，完成文献采集；根据实际需要筛选出合适的文献；处理分析过程中可能出现的偏差；获得结果并对结果进行讨论。另外，Magid［6］提出一些建议和要求，希望作者在发表文献时能够参照这些要求，从而满足从不同文献中进行数据分析与比较的需要。
    
　　四、循证医学的实践——同型半胱氨酸检测的临床评价
    
　　同型半胱氨酸近年来成为血管性疾病研究的热点之一，根据发表的文献，可以通过循证医学的系统评价方法，对其作为心血管疾病危险指标进行临床评价［7］。
    
　　1.评价目的：同型半胱氨酸与血管性疾病的相关性，叶酸对同型半胱氨酸的影响，以及补充叶酸对缓解血管性疾病的结果。
    
　　2.文献检索：从MEDLINE医学数据库进行复合主题词检索，选出符合要求的文献。包括27篇讨论同型半胱氨酸与血管性疾病关系的文献，及11篇讨论叶酸与同型半胱氨酸关系的文献。
    
　　3.数据处理：将讨论心血管疾病、脑血管疾病和周围血管疾病的文献分别归类。根据不同的研究者使用不同的方法对不同的人群的研究报告，推论同型半胱氨酸与血管性疾病有一定的关系。
    
　　4.数据分析：应用荟萃分析方法对文献中报道的数据进行分析。同型半胱氨酸浓度每升高5μmol/L，男性的冠心病发病的相对风险(oddsratio)约升高1.6倍，女性约升高1.8倍(95%置信区间)；而脑血管疾病的相对风险则升高1.5倍；周围血管疾病也显示了很高的相关性。增加叶酸的摄入量，约200μg/d，可以使同型半胱氨酸的浓度下降4μmol/L左右。假设增加叶酸的摄入量可以降低心血管疾病的危险性，那么可以通过多种方法增加叶酸的摄入量，预防心血管疾病的发生。
    
　　5.结论：同型半胱氨酸浓度升高5μmol/L引起的心血管疾病危险性升高程度与胆固醇升高0.5mmol/L相当。提高叶酸的摄入量可以通过降低同型半胱氨酸浓度来减少心血管疾病的危险性。
    
　　上例是应用循证医学的系统回顾方法对同型半胱氨酸作为血管性疾病的诊断指标进行的评价。但不能因此认为循证医学仅限于利用荟萃分析方法评价这些检查指标。循证医学的实践性很强，它的最终目的是向患者提供最好的医疗服务。我们有理由相信，循证医学将会随着社会的进步得到更快的发展。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自　coolautumn