北京大学人民医院心内科  许俊堂   
浙江省义乌市妇幼保健院  王荣山

　　Virchow将血液淤积、血管壁损伤和血液高凝状态作为血栓发生的三联征。血栓形成是血管壁（包括内皮细胞）损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶机制共同作用的结果，在凝血、抗凝、血栓，纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约、错综复杂的反应。正常情况下体内促栓与抗栓处于动态平衡，维持血液在血管内呈流动状态，一旦这种平衡破坏，就会引起血栓形成或出血。
　　涉及凝血、纤溶的检查包括抗凝和纤溶性的监测，凝血、纤溶物质抗原和活性的检测，和与凝血、纤溶有关的分子标志物的检测三个层次。监测或检测指标应根据患者的病情和实际需要，观察的性质、目的和（或）药物的作用机制来选择。

凝血指标及检测
　　凝血因子抗原和活性的增加，不但提高血栓发生的机率，更为重要的是某些参与凝血的因子与心血管事件及其预后相关，或是疾病发生的独立危险因子，如纤维蛋白原、因子Ⅶ等。因子Ⅴ Leiden、因子Ⅱ和Ⅶ基因多态性、纤维蛋白原与因子Ⅶ水平增高发生心肌梗死的危险性增加，血浆D-二聚体水平与心肌梗死后的心脏事件直接相关。组织因子的抗原和活性在急性冠脉综合症增加，同时伴有血浆游离的组织因子途径抑制物增加。
　　伴随凝血系统的激活，凝血因子抗原和活性发生改变。现已有设备及成套试剂用于凝血因子抗原和活性的测定。
　　凝血酶激活至血栓形成的每一过程都有特定的凝血标志物的产生。
　　凝血酶原片段1+2（F1+2）是凝血酶原被凝血酶原复合物激活形成凝血酶过程中释放的产物，增高提示体内有凝血酶形成。产生的凝血酶被抗凝血酶Ⅲ结合灭活，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）增加。蛋白C活化肽是凝血酶激活，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成，和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活，纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A（FPA），因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果，代表凝血酶的活性。D-二聚体是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体，因此，D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果。

内皮功能的检测
　　结构和功能完整的内皮细胞维持血液在血管内正常流动，调节血管张力，向内皮下传递营养物质，参与脂蛋白代谢和免疫反应。
　　对内皮损伤的标志物要求敏、特异和稳定，测试简单而重复性好。

内皮损伤的血浆标志物包括：
　1．内皮素（ET）：内皮细胞分泌，体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。
　2. 血管性假性血友病因子（vWF）:除内皮细胞外，血小板α颗粒也释放vWF。VWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF被认为是内皮损伤的一个标准。
　3. 组织型纤溶酶原激活剂：组织纤溶酶原激活物（tPA）抗原增加，活性下降，组织型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）抗原和活性增加dtPA抗原增高的同时，tPA-PAI增高，对于确认内皮损伤具有重要意义。
　4. 组织型纤溶酶原激活剂抑制剂-1：除血管内皮细胞产生和释放PAI-1以外，肝细胞、血小板、间质细胞和单核细胞也合成PAI-1。
　5. 血栓调节蛋白：存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白，血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，近年来在判断内皮损伤中应用较多。值得一提的是，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用（通过蛋白C系统），冠心病发生的危险性明显减少。
　6. E-选择素：正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，可溶性E-选择素增加和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等有关，是内皮细胞损伤或激活的标志物。血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）同E-选择素一样，是内皮细胞损伤或活化的标志物。
　7. 血管紧张素转换酶（ACE）、硫酸肝素、前列环素（PGI2）、一氧化氮（NO）也为内皮细胞合成和释放，但由于各种各样的缺陷，不作为常规应用。
　　不但病理情况，某些炎症或细胞因子，如白介素-1也上调vWF、PAI-1、E-选择素及血管细胞粘附分子-1的表达和释放，但对血栓调节蛋白和tPA是起下调作用的，vWF还是急性期反应蛋白，因此vWF、PAI-1、E-选择素、血管细胞粘附分子-1增高不一定是内皮损伤的结果，还可能是内皮活化的表现。血栓调节蛋白与炎症反应和细胞因子的作用无关，它的增高是内皮细胞损伤，而不是活化的表现。

纤溶指标及其检测
　　参与纤溶的物质有纤溶酶原，激活后形成纤溶酶，裂解纤维蛋白（原）形成纤维蛋白（原）降解产物。形成的纤溶酶可被α2-抗纤溶酶灭活，形成纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物，以调节纤溶活性。体内存在的纤溶酶原激活剂和抑制剂对纤溶酶原的激活起调节作用。代表纤溶能力的纤溶酶原、tPA和PAI不但调节着体内血栓形成和溶解的平衡，还与心血管事件的发生明确相关。
　　应用纤溶药物后，纤溶酶活性增高，tPA-API增加，相应PAI和α2抗纤溶酶的抗原含量可能下降，纤溶酶原水平因消耗下降。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是血栓溶解的特异性标志物，但与血管是否再通相关性并不好。Bβ1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原，由纤维蛋白原释放出的小肽段，即使在测出纤维蛋白原下降之前Bβ1-42即增加，故而作为纤溶系统活化的敏感性指标，而Bβ15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物。
血小板功能的检测

一、血小板激活标志物
　　血管壁损伤，暴露出内皮下组织（如胶原、vWF），血小板被活化，粘附（主要经糖蛋白Ⅰa/Ⅱa(GP Ⅰa/Ⅱ)和GPⅠ b/Ⅴ/Ⅸ）于创面，同时发生聚集（经GPⅡb/Ⅲa）反应形成血小板血栓，α颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子（PF4）、β-血小板球蛋白（β-TG）及5-羟色胺（5-HT）增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。活化的血小板GPⅡb/Ⅲa和血小板颗粒膜蛋白（GMP-140，即P-选择素）表达增加。可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。

二、血小板膜糖蛋白的免疫学检测
　　血小板表面含有不同结构和功能的糖蛋白受体，都有相应的配体，在血小板不同的活化状态，这些受体的表达是不一样的，一旦血小板被活化和释放，血小板表面就会出现新的标志物。利用上述特点，针对不同标志物的抗体，可对血小板的功能状态进行检测（表1，2）。

　　　表1  血小板膜糖蛋白受体及其配体


　　　　表2  免疫检测用血小板特异的抗体


　　流式细胞仪被用于观察血小板的功能或活化状态。例如可应用荧光素偶合的Echiststin，标记血小板膜糖蛋白受体抗体，观察糖蛋白受体占领的情况。
　1. 血小板GPⅡb/Ⅲa：发出不同的单克隆抗体，使我们能够区分开血小板GPⅡb/Ⅲa受体静息、活化和配体占领后的不同状态。PAC-1，针对活化的血小板GPⅡb/Ⅲa受体的抗体，能识别GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合部位。LIBS抗体，针对活化、而且被配体结合的血小板GPⅡb/Ⅲa受体的抗体。抗RIBS，配体诱发的结合部位抗体，针对与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，形成发生改变了的纤维蛋白原的抗体。
　2. 血小板膜GPIb/Ⅸ/Ⅴ：凝血酶活的血小板表面GPIb受体复合物内化，抗体结合减少，因此，体内凝血酶活性增强可以用GPIb受体表达下降来监测。
3.标志物：使用抗thrombospondin和抗P-选择素抗体，来监测释放出来的α颗粒；抗GP53结合主要反是映血小板溶酶体的分泌情况。
　4. 血小板- 白细胞聚集：使用共聚焦显微镜检测循环血小板-白细胞聚集物，反映粘附到白细胞的活化血小板。使用流式细胞仪，在CD14阳性的白细胞上面结合的血小板特异的CD42免疫荧光，作为血小板-白细胞聚集物的标志。此结合激活白细胞，细胞表面粘附受体（如MAC-1）或L-选择素表达增强。
　5. 血小板膜受体的遗传学分析：限制性片断长度分析允许对血小板糖蛋白受体进行多态性分析，另外也可利用等位基因特异的抗体，用流式细胞仪分析GPⅡb/Ⅲa的多态性。据研究认为，GPⅢa的PIA多态性与血栓和心脏事件有关。平均血小板体积也是预测心肌梗死后反复缺血事件的独立危险因子。血小板活化状态被用来对急性冠脉综合征、介入治疗后和心肌梗死存活者等的危险分层。

高凝状态
　　所谓高凝状态实际上是血栓形成和血栓溶解之间不平衡的结果，血栓形成的倾向大于溶解。既可能是凝血物质抗原或活性的增加，也可能是抗凝活性减弱的结果；既可能是纤溶活性降低，也可能是抗纤溶增强的结果。
　　高凝状态的诊断以凝血酶产生（F1+2、TAT）和活性指标（FPA）以及继发纤溶亢进（D-二聚体）的指标为主，但病因诊断则应做相应的检查。如先天性的因素包括蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、抗凝血酶Ⅲ缺陷、因子V Leiden、凝血酶原G20210A突变等；获得性的因素包括阵发性睡眼性血红蛋白尿、骨髓增殖性疾病、抗磷脂抗体综合征、华法令诱发的皮肤坏死和血栓性血小板减少性紫癜等。血浆D-二聚体的增高说明体内已经有血栓形成，但不能肯定是否有血栓存在，因为还有溶解血栓的因素存在。

结果判断应注意的问题
　1. 注意血栓形成和血栓溶解是一平衡过程，如抗凝或纤溶活性正常或增强，凝血过程可被抵消，不一定形成血栓。
　2. 有凝血酶产生不一定有血栓形成（被抗凝物质中和），即便有血栓形成，不一定有血栓的存在（形成了又被溶解）。
　3. 注意局部凝血和纤溶的变化，应强调局部因素（血管局部狭窄、血管损伤、内皮功能和结构损害、血液淤积和紊乱）在血栓和出血中可能起着更为重要的作用。如溶栓疗法既激活纤溶酶，又消耗纤维蛋白原和凝血因子，但脑出血主要与脑卒中病史、高龄、血压过高或使用tPA溶栓有关。
　4. 高凝状态导致血栓形成具有很高的血管床或部位选择性，部分由于机体不同组织或部位抗凝或纤溶物质的表达不一样，如蛋白C/蛋白S缺陷血栓主要发生在深静脉系统。
　5. 注意发现其他共存的患病因素，如血脂紊乱、高同型半胱氨酸血症在血栓形成中的作用。
　6. 探讨血栓或出血的病因，注意发现和去除诱因（遗传与环境）。
　7. 在某些情况下，应综合分析多个止血指标，动态观察。
　8．不但要注意止血系统与血栓或出血的关系，还要注意其临床意义；注意这些蛋白或因子的其他生物活性，如血小板和凝血酶。
　9． 高凝状态的意义不仅在于能否形成血栓，而且在于它指导临床治疗，观察治疗效果和临床预后意义。
　10．止血因子水平在不同个体离散度较大，统计计算常需采用非参数检验的方法。
　11．有关血液指标的检测 ，标本采含有是最为重要的一环，严格避免引起溶血、凝血或血小板激活的各种因素，避免混入组织液；标本存放的时间和温度都有严格的规定；运输中应按要求温度，避免因振荡引起溶血；标本的处理和保存都应按要求严格进行，应特别留意将一个指标的标本分装成多份，以备失败重做或做其他试验用。
　　由于涉及指标众多，如何选择和分析结果显得异常重要。凝血标志物、血小板活化标志物的出现并不意味着体内存在血栓，体内还有使血栓溶解的因素，能否形成引起血管阴塞的血凝块决定于凝血、抗凝和纤溶、抗纤溶的彼此消长后的净结局；纤溶标志物的出现只提示有血栓溶解，这种标志物量的大小并不能说明血栓是否完全溶解，病变相关血管是否完全再通。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《中华检验医学杂志》2000年11月第23卷第6期