刘冰(暨南大学医学院华侨城医院)、余修中(新津县人民医院)、吴明德(自贡市精神卫生中心)、
郑琳(成都市青羊区人民医院)、杨敏(成都市第七人民医院)、邓承绪(四川省卫生干部管理学院)

　　引起CHD的RF多达200多种,其中Lp等生化指标异常是预测CHD发病危险性的重要指标。为此，我们就20项以Lp为主的生化指标在预测和辅助诊断CHD中的临床价值进行介绍和评价。

1   血清总胆固醇（TC，Chol, -C）

　　血清TC值升高是CHD的主要RF指标，它可作为CHD的筛选指标。TC值越高CHD的发病率越高，以TC5.18mmol/L为CHD危附注芭1，TC5.70-6.72mmol/L、6.73-7.77 mmol/L和>7.77 mmol/L者，CHD的危险性分别为-2、2-3和3-。多数CHD者的TC水平为5.0-6.5 mmol/L; TC<4.5 mmol/L的人群，CHD较少； TC<3.89 mmol/L的人群可以免受CHD的威胁。但是TC<4.14 mmol/L的人群，癌症、脑出血和消化系统疾病等非CHD的死亡率高。因此，我们认为TC的理想水平应为4.14-5.00 mmol/L。目前国内高Chol血症的诊断标准是:TC≥5.70 mmol/L(上海)、≥6.22 mmol/L(北京)。

2   血清三酯酰甘油（甘油三酯，TG）

　　高TG血症（HTG）是否为CHD的独立RF争论了几十年，目前许多研究均认为：HTG是CHD的独立RF。这些研究主要有：Framing-han研究发现，TG>2.82 mmol/L的人群CHD的相对危险性比TG<1.13 mmol/L的人群高2倍; TG水平从0.45 mmol/L升至1.62 mmol/L, 发生CHD的危险性增加3倍; 赫尔辛基心脏病研究发现，LDL-C/HDL-C>5及同时具有TG>2.26 mmol/L的人群,5年后CHD发病率比仅是LDL-C/HDL-C>5的人群高4倍; 控制TG<1.13 mmol/L, 则能明显降低CHD的发生率; HTG可引起HDL-C降低、sLDL升高及富含胆固醇酯的残料生成，后三者均是CHD发生的独立RF。因此，我们认为：空腹血清TG的理想水平应为<1.13 mmol/L。目前诊断HTG的标准是：空腥血清TG≥1.70 mmol/L(上海)、≥2.26 mmol/L(北京)。

3   脂肪餐后6h及8h-血清TG

　　目前临床上均测空腹血清TG。但Patsch等的研究发现，脂肪餐后6h及8h-TG浓度作为预测CHD发生的指标，优于空腹血清TG、TC及HDL-C，它能区分是否患CHD，其精确度可达68%。脂肪餐可以采用口服标准脂肪餐（含脂肪53.4g/m²体表面积），但其诊断标准有待研究和统一。

4   血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）

　　HDL-C具有抗As作用，低HDL-C血症是一种很强的独立的CHD预靠因素。研究发现：HDL-C<0.91 mmol/L的人群,其CHD的发病率为HDL-C>1.68 mmol/L人群的8倍,在估计CHD的危险性中,其意义至少比 TC和TG高3倍.HDL-C≥1.55 mmol/L被认为是CHD的负RF，对心脏有保护作用。血清HDL-C水平与TG水平呈强负相关。ATPⅢ（2001年5月美国国家胆固醇教育计划专家委员会成人治疗专家组发表的第3个报告）将低HDL-C血症的值，由原来的>0.91 mmol/L重新定义为<1.03 mmol/L。这一改变，反映了低HDL-C血症在预告CHD发病危险性方面的研究新成果和重要性。

5   血清非高密度脂蛋白-胆固醇（nHDL-C）

　　Frost等于1998年提出了一个新指标——nHDL-C。目前研究认为：作为CHD的RF指标，nHDL-C比LDL-C更优越。这是因为：（1）当TG>4.52 mmol/L时就不能用Friedewald公司计算LDL-C值,而nDHL-C只需利用TC-HDL-C即可求出;(2)nHDL-C包含 了HDL-C以外的所有致As脂蛋白一胆固醇，例如致As的Lp(a)、VLDL-C及IDL-C等，因此它更能反映CHD的RF情况；（3）nHDL-C在Ⅱa、Ⅱb及Ⅳ型高脂蛋白血症（HLP）合并的CHD中均具有诊断意义，而LDL-C仅在Ⅱa、Ⅱb型合并的CHD中有诊断意义。然而Ⅳ型HLP是HLP中最常见（占其总数的60%以上）的诱发CHD的一种RF，关于nHDL-C的理想水平和CHD危险水平界值，有待进一步研究。

6   血清高密度脂蛋白2-胆固醇（HDL2-C）

　　HDL亚组份胆固醇分为HDL1-C、HDL2-C和HDL3-C，其中HDL2-C下降是预测CHD发病危险性的良好指标，其敏感性比HDL-C高1.5倍。其参考值（聚乙二醇沉淀法）为0.34-0.70 mmol/L。目前缺乏公认的理想水平和CHD免险水平的界值。由于其测定中沉淀剂的质量尚未达标，故限制了HDL2-C的临床应用。

7   血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）

　　血清LDL-C值升高，是CHD的重要RF之一：降低LDL-C的治疗，能降低近期CHD的危险性达40%之多，同时还可能降低10年或更久的远期危险。ATPⅢ继续确认降LDL-C治疗是降Chol治疗的首要靶标，并提出一级预防的降LDL-C治疗目的水平和CHD的危险界值均为2.60 mmol/L。1988年美国国家胆固醇教育计划（NECP）建议的LDL-C水平划分方案为：<3.36 mmol/L、3.37-4.14 mmol/L和>4.14 mmol/L，分别为LDL-C的合适水平、危险边缘和危险水平。ATPⅢ将LDL-C的危险水平从4.14 mmol/L降为2.60 mmol/L，说明美国人近年来在高Chol血症的治疗中更加重视降LDL-C治疗。但目前绝大多数病人难以达到这个水平。

8   血清氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）

　　OX-LDL是As发生和发展的关健步骤，是一种重要的致AsLp，不仅CHD者，其水平显著升高，而且那些TC、TG正常的CHD者其浓度也明显升高，因此，其测定对CHD的诊断更有意义。

9   血清小密LDL（Sldl、LDL3，LDL谱型B）

　　sLDL是“LDL亚组份”中密度高而颗粒最小的一种亚组份，它相当于超离心法的LDL3或梯度凝胶电泳的LDL谱型B。正常人血中sLDL很少（约占LDL的10-20%），而CHD者血中sLDL则显著升高。Griffin等发现sLDL升高者，CHD及心肌梗塞（MI）的危险性分别是对照组的4.5及6.9倍。Packard的研究发现，sLDL的生成70-80%是由TG水平决定的，即sLDL水平与血清TG水平呈正相关。另有研究发现：TG<1.13-1.24 mmol/L时,sLDL浓度很低; 当TG>1.58-1.81 mmol/L时,sLDL显著升高; 当TG>2.26 mmol/L时,90%的LDL为sLDL。STAR(93年)及SCRIP(96年)试验中，对高Chol血症伴发CHD者治疗数年后，发现sLDL水平降低者，其病变明显消退。Gardner等研究认为，血清sLDL升高是CHD的强RF，作为预测CHD的指标，它比LDL-C更佳。但其测定方法和预测CHD的界值均有待进一步研究。

10  血清脂蛋白（a）[Lp(a)]

　　Lp(a)于1963年由Berg发现，它是一种富含Chol的特殊的独立的血浆Lp。1988年国际Lp(a)专题会议公认Lp(a)升高是As的独立危险因素，在As与血栓的形成中具有重要作用。研究表明：血清Lp(a)浓度高的人群，其心脑血管As的发生率比正常人群高2倍；如果Lp(a)与LDL-C同时升高，其CHD的发生率比这二者都正常的人群高5倍。目前认为，Lp(a)≥250（或300）mg/L为判别心、脑血管疾病RF的指标。
近年来Lp(a)-C的临床应用价值已越来越受到重视。Framingham研究发现，Lp(a)-C>0.259mmol/L是男性CHD的相对RF。

11  血清载脂蛋白-A1（Apo-A1）

　　它是血浆HDL中最主要的APO，占其总量的70%左右，故血清Apo-A1的量代表血中HDL的浓度。它具有维持HDL结构，激活LCAT，识别受体和参与Chol逆运转等作用。研究表明：血清Apo-A1的浓度与CHD的发现率呈负相关，是人体内最重要的抗As因素，Apo-A1水平降低是预测CHD发病危险性的最佳指标之一。其参考值为1.16±0.15g/L(免疫透射比浊法).

12  血清载脂蛋白-B(APO-B)

　　APO-B是人血浆LDL中最主要的APO,占其总量的98%左右,因此,血清APO-B的量代表中LDL的量。它具有维持LDL结构、识别LDL受体和正向转运Chol（将肝脏合成的Chol转移至肝外组织）等作用。目前研究表明：血清APO-B升高是CHD的重要RF之一，血清APO-B水平与CHD的发生率呈正相关。其参考值为0.75±0.15g/L(免疫透射法)。

　　目前国内APO-A1及APO-B的测定已广泛开展。从理论上讲，测定Lp中有生物活性的APO比测定Chol更有意义。但是，由于目前国内测定APO的国产试剂盒质量令人担优——某国产APO-A1和APO-B试剂盒与其质量被世界公认的Genzyme产品比较，其可比性很差（低的结果偏高； 高的结果偏低）。因此，目前国产试剂盒的质量严重地影响了APO的临床应用价值。

13  APO-A1/APO-B

　　其比值可视为CHD防御因子（HDL）/CHD危险因子（LDL）之比。其比值降低，可作为CHD的RF指标，它比单独测定APO-A1和APO-B更有意义。APO-A1/APO-B比值<1，可视为CHD的RF指标。但肾病综合症、活劝性肺炎、肝实质损害、糖尿病等也可因APO-A1降低、APO-B升高，而使其比值<1。
14  动脉粥样硬化指数（AI）

　　日本人于1981年首先提出了一个预测As的新指标-AI=（TC-HDL-C）/HDL-C，并执行了其正常参考值为：男，2.51±0.87(n=240,46.2±17岁); 女2.41±0.81(n=472, 32.7±11.5岁)。1989年日本报告的AI参考范围为1.9-3.0。我们于1988年在国内首先报告了成都地区503例健康脑力劳动者的AI分析，其参考值为：男，2.35±0.67(n=290,44.4±12.2岁); 女2.21±0.71(n=213, 41.8±11.5岁)男+女, 2.29±0.96(n=503,43.3±11.8岁)。共后我们又研究了高脂蛋白血症和CHD的AI水平，提出了AI的理想水平为<2.3; AI≥4.3为预测CHD的界值,观察了74例住院的CHD病人,发现它对CHD诊断的阳性率高达63.5%,而TC、TG和LDL-C的阳性率分别仅为14.3%、23.4%和28.6%。1998年Frost等提出了nHDL-C=TC-HDL-C，因此，计算AI的公式又可写为：AI=nHDL-C/HDL-C；nHDL-C为CHD的RF，HDL-C为CHD的防御因子；实际上是CHD-RF/CHD-防御因子的比值。它是一个综合性的指标，故它的价值比TC、TG和LDL-C等单个指标的临床意义大。因此，我们认为AI是一种预测CHD发病危险性的良好指标，值得大力推广。但是目前临床上尚未广泛应用。

15  TC/HDL-C

　　其比值升高是CHD的RF，它在CHD中的阳性率高达68.8%,比TC 和TG约高4倍、比LDL-C高2倍以上。TC/HDL-C的理想水平为<3，CHD的危险界值为≥5.5。

16  LDL-C/HDL-C

　　其比值升高是CHD的RF。日本报告的正常参考值为1.5-2.6。CHD的危险度，随LDL-C/HDL-C比值的升高而增加。目前认为其理想水平为<2，CHD的危险水平为>4（国内），>5（国外）。
由于HDL的逆转运Chol功能与LDL的正转运Chol功能是相对的，因此，AI、TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C均可作为“致As指数”，它们的临床意义均比单项的TC、TG、LDL-C和HDL-C大。故建议加强“至As指数“的应用。

NHDL-C/HDL2-C

　　日本80年代的研究认为，它对CHD诊断的灵敏度、特异性和准确度分别为71.4%、74.1%、72.5%,但至今国内未见使用。这可能与测定HDL亚组分Chol沉淀剂的质量未过关有关系。
血浆同型半胱氨酸（HCY）

　　目前的研究认为：大约10%的CHD是由高HCY血症所致，血浆HCY每增加5µmol/L，相当于TC增加0.5mmol/L所造成的危害;因内研究显示:约50%的CHD者血浆HCY水平升高,而正常人则<10%。它是否可以作为CHD的一个独立危险因素，尚需进一步论证。

血清C反应蛋白（CRP）

　　CRP增高是炎症反映的一项敏感指标。近年来的研究显示它与As的形成有关，与血清TG水平呈显著的正相关，与HDL-C水平呈负相关。目前认为，CRP增高对预测MI的危险性有一定价值。
血清总胆红素（TB）

　　目前研究证实：TB是一种天然的内源性抗氧化剂，生理浓度下的TB就能抑制OX-LDL的生成，从而起到防止As病变、降低CHD危险性的作用，其作用比已知的抗氧剂（VitE、VitC等）更强；血清TB浓度与CHD发生的危险性呈显著负相关； 低血清TB是CHD的一个独立的、新的RF，它与CHD的关联强度相当于吸烟及高血压同CHD的关联强度，血清TB浓度每下降一半，发生CHD的危险性就增加47%； Breimer等对7685例中年男性进行了长达11.5年的前瞻性随访研究发现，CHD事件的危险性随血清TB水平升高而逐渐降低。因此，用TB水平预测CHD具有一定价值。但其界值尚需进一步研究。
在上述20项预测CHD的生化指标中，ATPⅢ建议健康成人应每5年作一次“脂蛋白分析”，该“脂蛋白谱”包括LDL-C、TC、HDL-C和TG。我们认为：作为健康检查还应加上nHDL-C和AI，这是因为这些指标既不需要测定，其临床价值又大； AI、TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C，由于临床意义相似，故三者取其一即可； 脂肪餐后6h及8h-TG，sLDL、OX-LDL、HCY、CRP和TB等新指标，值得进一步加强研究，使其尽快应用于临床； Apo-A1、Apo-B、Apo-A1/Apo-B，HDL2-C和nHDL-C/HDL2-C，应在试剂合格的条件下应用：目前一般医院可主要采用TG、TC、LDL-C、HDL-C、nHDL-C、AI（或TC/HDL-C或LDL-C/HDL-C）和Lp(a)等作为预测和辅助诊断CHD的生化指标。

摘自：《中华现代医药》2002年4月第2期