第三军医大学检验系  魏明竟

　　近年来，临床上常用检测尿液小分子量蛋白质作为肾小管病变或损害的标志。实践证明，检测尿中一些小分子量蛋白质对于糖尿病肾病、重金属中毒及肾毒性药物引起肾损害的早期发现具有重要意义。但尿液小分子量蛋白质的种类很多，如何选择是个问题。现就此谈几点看法。

1   何谓小分子量蛋白？

　　通常是根据肾小球滤过膜的滤过状况，将血浆中的蛋白质人为地分为大、中、小分子量蛋白质。大分子量蛋白质是指分子量大于9万的蛋白质，如各类免疫球蛋白，它们不能通过正常的肾小球滤过；中分子量蛋白，常指分子量在4-9万的蛋白质，它们不易通过肾小球滤过，如白蛋白、运铁蛋白等；小分子量蛋白通常是指分子量<4万的蛋白质。这类蛋白质容易通过肾小球滤过，正常时在肾小管几乎全部被重吸收降解，所以尿液蛋白质量极微。一旦肾小管功能损伤，尿液小分子量蛋白质排出量增多，即所谓肾小管性蛋白尿。

2   尿液小分子量蛋白的种类及其主要特性

　　尿液小分子量蛋白质的种类很多，但含量均很微，任何一种或几种小分子量蛋白排出增多，则称为小分子量蛋白尿。小分子量蛋白尿多数情况下是肾小管重吸收功能损伤的结果，但也有因血浆中某些小分子量蛋白质浓度明显增加，如多发性骨髓瘤时的本周蛋白（M、W，2.3万）产生增加,肌肉损伤时的肌红蛋白(M、W1.6万)释放增加等，原尿中的蛋白质浓度超过肾小管重吸收能力，使终尿中这些小分子量蛋白质排出增多，这种小分子量蛋白尿，则称为溢出性蛋白尿或肾前性蛋白尿。本文公就肾脏疾病相关的几种小分子量蛋白质加以介绍。

　　2．1  β2-微球蛋白（β2-microglobulin;β2-m）  β2-m是由100个氨基酸组成的单链多肽，不含糖基，分子量为1.18万,PI为5.7。β2-m作为HLA的轻链以非共价键与重链结合存在于所有有核细胞表面，尤其在淋巴细胞和单核细胞存在丰富，在其免疫应答中，起重要作用。

　　血中的β2-m由于其分子量小可自由通过肾小球滤过膜，滤过系数达0.90，滤过负荷为260mg/d。滤过的β2-m在近端肾小管几乎被完全重吸收后降解，所以尿中β2-m含量很微。尿中β2-m的排出量取决于肾小管的重吸收能力和血中β2-m的浓度。

　　2．2  Clara细胞蛋白（Clara cell protein）  Clara细胞蛋白因其分子量约为16kD，故简称为CC16。CC16主要由呼吸道Clara细胞（终末细支气管无纤毛上皮细胞）分泌，其产生量较恒定。其生理功能目前了解甚少，据信可能是一个呼吸道自然分泌的免疫抑制物，主要与免疫下调有关。

　　呼吸道内的CC16被动吸收入血后，由于其分子量小，可自由从肾小球滤过，并在肾小管被重吸收降解，所以尿液中CC16的排出量主要取决于肾小管重吸收功能。但青春期以后男性泌尿生殖道也有CC16分泌，而女性则无，因而尿液中CC16浓度的性别差异较大。

　　2．3  视黄醇结合蛋白（retinol binding protein; RBP）  RBR由肝脏合成，与视黄醇结合以全RBR（holo-RBP）形式分泌。人血浆RBP是一种单链蛋白，具有α-球蛋白的电泳迁移率，分子量约2.1万，含有182个氨基酸残基。健康人RBP产生量较恒定，成年人合成率约为每日5mg/kg体重。

　　血浆中绝大部分RBP与前白蛋白结合形成蛋白-蛋白复合体，从而使这个小分子量的holo-RBP不能通过肾小球滤过，当holo-RBP向目的脏器供给视黄醇后变成脱视黄醇RBP（apo-RBP），与前白蛋白结合的亲和性降低而解离，称作游离RBP，约占总RBP的10%。Apo-RBP分子量小，可通过肾小球滤过，滤过系数为0.60。滤过RBP在肾小管几乎被全部重吸收降解，尿中RBP的排出量取决于肾小管的重吸收功能。尿中的RBP主要为apo-RBP，但亦有少量holo-RBP，实验证明两者与抗体的结合特性有差异，这在免疫分析时应加以注意。

　　2．4  α1-微球蛋白（α1-microglobulin; α1-m）  α1-m 是一种分子量约为3.0万的糖蛋白,含糖量为20%左右,PI4.5-5.0,为一种疏水配体结合蛋白。α1-m由肝脏产生,其产生量较为恒定。在血液中，α1-m以两种形式存在，即游离型和与IgA结合型，仅游离型α1-m可通过肾小球滤过，绝大部分在肾小管重吸收降解。尿液α1-m排出量主要取决于肾小管重吸收功能，但受血清IgA浓度的影响。

3   检测尿液小分子量蛋白质的意义

　　3．1  肾小管病变和损害的早期诊断  正常时，血浆中的小分子量蛋白质通过肾小球滤过后，绝大部分被肾小管重吸收降解，所以终尿中，小分子量蛋白质极微。当各种原因造成肾小管损害时，哪怕是轻微损害，尿液小分子量蛋白质均有明显增加，可作为肾小管损害的早期诊断和疗效评定的有用指标，有时比尿液酶活性测定更为有效。因为尿液酶活性测定常受尿液中酶抑制或激活剂浓度以及酶的稳定性影响，使酶活性测定的精度较差。

　　3．2  反映血液小分子量蛋白质的病理性增多  如一些恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病等）时血液中β2-微球蛋白增多；多发性骨髓瘤时本周蛋白增多；肌肉损伤时，肌红蛋白增多；这些小分子量蛋白质通过肾小球后，在原尿中的浓度超过肾小管的重吸收能力时，终尿中这些小分子量蛋白质亦可明显增加，即所谓溢出性蛋白质。因为尿液标本较血液标本容易采集，临床上常是检测尿液中这些小分子量蛋白质来反映血液中的病理性增多，但应注意，此时并不表明肾小管的损害。

　　3．3  反映肾小球的损害  肾小球损害时尿液蛋白质的主要特点是尿液中分子量蛋白质和大分子蛋白质的明显增加，即所谓肾小球性蛋白尿，但同时亦有小分子量蛋白质的明显增加。小分子量蛋白质在肾小管内的重吸收，大多数是通过胞饮作用进行，当原尿中任何蛋白质明显增加时，即使肾小管重吸收功能良好，小分子量蛋白质的重吸收都会受竞争性重吸收抑制，使终尿中的小分子量蛋白质明显增多。因而检测尿液小分子量蛋白质，不仅是反映肾小管损害的指标，亦是反映肾小球损伤以及溢出性蛋白尿的灵敏指标。

　　总之，尿液小分子量蛋白质的检测，①可用于各类肾脏损害的早期诊断，常用于糖尿病肾病、高血压、重金属及药物性肾损害的早期诊断。②肾前性蛋白尿，即溢出性蛋白尿的诊断。③肾性及肾后性蛋白尿的鉴别诊断，如上、下尿路感染的鉴别诊断，上尿路感染时常有尿液小分子量蛋白质增多，而下尿路感染时，尿液小分子量蛋白质增多，而下尿路感染时，尿液小分子量蛋白质浓度多为正常。④判断肾移植的排斥反应，肾移植无排斥反应时，尿液小分子量蛋白质浓度不高，当出现急性排斥反应，在排斥期前数天即见尿液一些小分子量蛋白（如β2-m）明显增加。在排斥高危期，定时测定有一定预示价值。

4   检测尿液小分子量蛋白质项目的选择

　　常用尿液小分子量蛋白质项目有多种，对肾功能损伤的诊断意义近似，临床应用时，可根据需要和实验室条件选择1-2项实验即可。选择时应注意。

　　4．1  检测方法及试剂盒供应  尿液小分子量蛋白质浓度的临界值均很低，所用的检测方法多为检测灵敏度较高的酶联免疫吸附分析（ELISA）、放射免疫分析（RIA）或颗粒增强免疫散射比浊法（PENIA）等。前两种方法的试剂盒如β2-m、α1-m和RBP，国内已有供应，可根据实验条件选用；后一种方法操作简便、快速，测定精度高于前两法，但目前国内尚无成套试剂盒供应。

　　4．2  肾外疾病的影响  肾外疾病引起尿液中β2-m排出增多较常见，如多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病、肝病、肝癌、自身免疫性疾病以及一些病毒感染（EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒）时，血中β2-m可增高，此时亦有尿液中β2-m的排出增多，故尿液β2-m检测对肾脏疾病诊断的特异性较低。其他几种小分子量蛋白质，其产生量较恒定，尿中的排出量受肾外因素影响较小。

　　4．3  尿液标本小分子量蛋白质的稳定性  尿液中，β2-m在pH<5.5时很不稳定，故尿液标本不宜采集晨第一次尿，因其在膀胱内贮留，可造成破坏。取得尿液标本后应立即纠正尿液pH至中性，必要时可于测定前日给受试者口服碳酸氢钠等碱性药物，使尿液pH>6.0。其他几种小分子量蛋白质在弱酸性尿液标本中的稳定性较好，通常尿液标本在4℃可稳定一周，-20℃可稳定一月以上。

　　从上看出，鉴于尿液中β2-m的稳定性差，且受肾外因素的影响，使检测尿液β2-m的结果解释困难，欧洲一些国家已建议淘汰尿液β2-m检测，代之以RBP或α1-m检测。

　　α1-m的产生量较恒定，尿液中α1-m的排出量较少受肾外因素的影响，被认为是较特异的肾功能损伤的诊断试验。在健康人及肾脏疾病时，尿中α1-m浓度较高以及在酸性尿液中的稳定性优于β2-m和RBP，这使α1-m浓度测定的准确性和重复性大为提高，在临床应用中可大大减少实验误差。国内亦有尿液α1-m测定的RIA和ELISA试剂盒供应，因而常被作为肾脏疾病，包括肾小管损害和肾小球损伤诊断首选检测指标。

摘自：《国外医学临床生物化学与检验学分册》2000年第21卷第1期