循证医学
Lothar Thomas, Christian Thomas
（德国，法兰克福，西北医院，检验医学部）

　　前言：循证医学（EBM）是一个方法，用来解决病人诊治中如何评估检验结果的问题。实践中的EBM是使用有用的证据来确定病人健康状况。实践EBM的最好方法是形成、证实、和实施导则。导则是将医疗保健的研究和经验去改善病人诊治的过程。在检验诊断中，在流行高发条件时EBM对检验诊断具有最好的表现。因为在高发条件的病人数对发病率和治疗费用有着较大的影响。
　　在循证检验医学中，最佳证据来自对诊断检验项目作系统性回顾研究。对检验项目在临床应用评估的回顾，和以这些研究为基础去形成实用导则，必须是临床化学和检验医学科学结合的重要实践。

什么是循证医学？
　　临床检验项目对疾病的诊断、监视和治疗的随访中的作用，在以往多年里作为EBM内容进行了讨论。EBM可定义为：谨慎而明确地应用临床经验和研究中的现今最佳证据，对各个病人的诊治作出诊断决定。EBM的目的是完成最好的和最有效（Cost-effective）医学。但是作这样的评估很困难，因为及时作出早期诊断，进行相应治疗，又要减少住院天数等等。
　　在临床诊断中，医生要对每个病例从病史和体检中找到证据。他对病人病情的性质作一系列推理，按常规诊断过程作处理。由检验和影象结果，医生缩小了对疾病诊断的不确切性，并据此作出了鉴别诊断或一个肯定的诊断。由临床检验和影象技术作出肯定诊断的可能性分别大于50%和70%。

　　循证检验医学
　　循证检验医学（EBLM）定义为：对检验结果在临床应用的经验和研究的现今最佳证据，结合每个病人的表现和疾病，谨慎而明确地予以应用。谨慎而明确地应用与各个病人的症状和疾病有关的，从经验和研究中得到的各种检验结果中找出现今的最佳证据。
　　发达国家现今已形成导则，以便于医生对病人诊治的决定。导则建议最适的诊断途径或治疗规则。医生为了保持他们的资格必须阅读这些导则。
　　现有的导则依据临床诊断，如风湿病或易发瘤的诊断和治疗导则。但在研究的系统中常常不包括检验项目使用和评估的详细资料。之所以会这样，有多种原因，如：实验室间检验性能和参考范围的明显差异；诊断检验项目的临床评估缺少可靠性研究；检验主要协助临床医生作出诊断决定，解释症状和生化的表现；检验项目很少可使临床医生直接作出明确诊断；在未经选择的病人群体中，检验结果的阳性预期值很低，而主要原因是：（1）实验室间检验性能的差异；（2）检验项目的参考范围差异，个体内变异大；（3）在循证医学中，最佳证据来自仔细设计和完善实施的研究。但是临床化学和血液学对临床检验项目缺少具高质量的诊断有效性研究，而对药物治疗的评价又很落后；（4）检验结果主要是辅助作出诊断，和有助于解释症状和病理化学的表现，但仅靠检验是无法作出肯定的诊断（仅在小于5%病例中）。

　　在检验医学中证据的来源
　　检验医师和临床化学师怎样说明临床检验在疾病的诊断和监视、药物治疗随访中是有价值和有效的手段？最大的优势是时间。因为越来越多的手段对协助临床医生和有关人员索要证据变得更有效率。像经常更新的循证书籍或杂志的提纲性摘要提供了几乎所有的资料，是确定诊断的处理程序所要求的。因为处理程序主要依据医生自己正在做的研究或依据影象技术，检验医师和临床化学师必须去影响医生在申请检验项目时的习惯行为。须对临床医生作培训，使之对各个病人的诊断程序中只申请具较好诊断价值的检验项目。实验室须准备一本记录，内有各临床科室的常见疾病。作为这些疾病的诊断程序，实验室应将各检验项目分成三类。第一类须有3~5个组合过筛项目，便于诊断程序中的具体化和排疑。第二类是一些其他的分析项目，有助于减少医生在诊断中的不确切性，可作出鉴别诊断。第三类须有一些特定检验项目，用来作出最后诊断和/或给出预后的信息。
EBM临床检验结果和疾病状况一致的方法有：（1）从文献上作研究评价检验项目的诊断作用，说明检验项目的状况。临床医生须懂得新检验项目的使用方案或诊断有效性；（2）特别在推出新项目时，一定在自己实验室中评估检验的临床有效性；（3）在常规检验中或对特定医学问题要推荐诊断性能优良的高

　　效率项目。
　　在使用时：（1）系统回顾临床化学和检验医学领域的研究，这些可以在Cochrane图书馆，Med-line,EMBASE和其他文献资料中获取。我们必须经常了解检验结果的效果，从文献中查讯结论。有关回答和结论见表1。一个国家的检验学会应将检验结果系统回顾性研究当作使命去完成。研究结果可用来告知医生最新的医学证据，减少或不申请那些无法对临床问题提供信息量的检验项目。研究的资料应包含在导则中，按此将医疗保健的工作有利于改善病人的健康。（2）医院的中心实验室应研究使用的检验项目的有效性，这在新项目推出前非常重要。每个新检验项目须和临床医生合作共同推出。在检验医师和临床医生研究后确定：诊断程序中该新项目的使用是否具有明显的证据。（3）在器质性疾病的排疑中应推荐使用具有高诊断特异性的有效项目。（4）在实验室间定期交换信息，了解诊断检验的现状。
　　如果在给定条件下确定的最佳诊断方案，医生必须遵循。在高流行率的条件下，因为病人发病率和医疗保健的消费都很高，实验室工作就很容易。
　　只要还没有最佳诊断方案的好证据，临床医生将继续按照他们自己的经验，在医学中实践。
表1用系统回顾性研究增加临床检验测试的有效性

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《上海医学检验杂志》2002年17卷第1期