华西医科大学附属第一医院国际临床流行病学地区资源与培训中心 
中国循证医学中心    吴泰相   刘关键   李萍  秦莉  李静

　　循证医学（evidence-based medicine）是二十一世纪临床医学的发展趋势，将循证医学的原则运用到检验医学中，将会更好地促进检验医学的发展，“循证检验医学（evidence-based laboratory medicine, EBLM）”的概念就反映了这种趋势。

循证检验医学的基本概念

一、循证医学的基本概念
　　循证医学，简言之，就是任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。所谓最好的研究证据，就是指迄今已有的，包括最新的，最接近事实的证据，它们是指来自于当前所有与临床相关的研究（包括医学基础研究），特别是以患者为中心的临床研究所得出的证据，如：精确的诊断试验（包括临床检查）、预后指标的强度、治疗和康复及预防措施的有效性和安全性等。这些不断更新的证据，不仅可以否定以前已被接受的诊断试验和治疗方案，并且也能被更强、更精确、更有效和更安全的证据所取代。所谓临床专业知识，是指临床医师用其临床技能和经验去迅速辨别每一位患者的健康状况、诊断其潜在的危险或有利之处、以及患者的个人价值和期望的能力。而所谓患者的价值是指当患者被作为服务对象的时候，他们每个人所特有的爱好、关切的事情和期望都必须在临床决策中得到充分的考虑、结合和体现[1]。
　　我们收集上述证据的来源主要是医学期刊和生物学期刊中的文献，而这些论著的水平不一，还可能存在发表偏倚（publication bias）。据美国内科医师学院杂志俱乐部统计，即使是国际著名的医学期刊杂志，平均的最佳论著率也仅及2%左右。因此，要保证收集到的论著证据是最好的，必须运用临床流行病学的科研设计原则和评价方法对各种论著进行严格的质量评价，去伪存真，去芜存菁，才能获得“当前最好的证据”。随机对照试验（randomized control trial, RCT）是进行临床治疗性研究和预防研究的最好的研究方案，而Cochrane 图书馆（Cochrane Lib, CL）则是对临床医学各专业防治研究中的RCT的系统评价（SR）资料库，其评价资料根据全世界同类研究的最新发展而迅速更新。“循证医学”是一种以证据为基础的医学模式，是传统的以经验为基础的经验医学的发展和变革；而循证医学的实施，必须首先依靠临床流行病学的方法来提供获得最好证据的研究方法和评价原则，是实践循证医学的最重要工具之一。

二、循证检验医学的基本概念
　　检验医学属于诊断试验，循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价、用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，其任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。为doer；在使用生物医学基础研究作为方法学证据，检验医学具有user的特征wt为向临床医师提供患者证据者，检验医学又具有doer的特征。

　实践循证检验医学必须具备3个基本条件：
　1．具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能。
　2．具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等等。
　3．具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果。

循证检验医学的任务和目的
　
一、检验医学的研究类型
　1．检测技术的方法学研究：包括新检测技术和新试剂研制的方法学研究，在检验医学专业杂志发表的文章所占的比例达50%以上。新技术或新试剂的方法学研究并不直接提供证据，而是用以取代陈旧技术或试剂，或者开发新的检测项目，它们或经临床检验学会推荐，或经厂商推销，进入临床检验实验室使用，成为常规检验项目或试剂；也有一些新技术是在作病因学（病原学）研究时建立起来的，可直接产生证据。
　2．临床检验-质量控制体系：常规检验使用长期以来形成的稳定检测技术和经严格评价的新技术，在质量控制体系的监控下，以稳定的质量向临床提供真实的证据。这方面的文章虽然占已发表文章的比例不大（10%左右），但向临床提供的证据主要由此而来。
　3．病因学和病原学研究：病因学或病原学研究在检验医学研究文章中也占很大比例，约30%~40%，其中，较多数是采用常规技术进行的研究，一部分是采用新技术进行的；这方面的研究往往给临床诊断带来新的突破性的发现。
　
二、循证检验医学的任务
　1．按临床流行病学科研方法学，制订检验医学的各种类型研究的设计原则，使之做到规范化。以检验医学方法学研究为例，在已发表的论著中，符合临床流行病学诊断试验设计原则的研究为数并不多，因此，制订方法学研究设计方案规范是极为需要的。掌握了正确的研究方法，有利于提高自己的研究和文章水平；可供选择的高水平文章多了，则杂志、刊物的水平也将随之提高。
　2．按临床流行病学方法学，制订检验医学文献的评价原则，并运用这些原则对各种检验医学研究结果和文献进行评价。在使用证据的时候，必须对他人的研究结果和文献，进行严格地评价，以判断其是否为当前的最佳证据；循证检验医学的单个研究评价和系统评价主要包括两方面内容：（1）诊断试验的技术质量评价，主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价；（2）诊断试验的诊断准确性评价，主要采用Meta分析，对目标疾病的敏感性、特异性进行评价，报告拟然比（likelihood ratio, LR）、相会比（odds ratio, OR）等。
　3．对检验医学技术，包括检验试剂进行评估：对检验技术和试剂进行评估，与药生评估具有同样重要的意义和作用。虽然，到目前为止，无论是Cochrane 协作网（Cochrane collaboration, CC）还是中国循证医学中心，只建立了防治性研究的系统评价资料库，虽已有诊断试验方法学组，但尚未建立起诊断试验的系统评价资料库。作为诊断试验的重要组成部分的检验医学，其方法技术数以千计，且新技术新试剂层出不穷，日新月异。检验医学的系统评价必将进入CC和中国循证医学中心的资料库。
　4．为临床医师提供真实可靠的诊断证据，这也是循证检验医学的根本目的。归根结底，检验医学的任务就是向临床医师提供最真实的诊断依据，循证检验医学就是制订和实施一系列科学性强的措施来保障证据的真实性。
　5．向临床医师提供最有利于患者的诊断方案：这是“以患者利益为核心”的循证医学基本思想的体现。临床医师在选择诊断方案的时候，与作治疗决策一样，要充分考虑患者的价值取向，要对患者具有高度负责的精神。实验医学家为临床医师提供的诊断方案中，应该有各诊断试验的诊断效能、成本-效果分析等的信息，以供临床医师抉择。并使卫生资源得到合理使用，使患者真正享受到合理优质的服务。

循证检验医学实践举例
为了选择一种诊断缺铁性贫血的当前最好的指示和建立检测方法，对4种常用铁参数进行比较：运铁蛋白饱和度（TS），血清铁蛋白（SF），红细胞碱性铁蛋白（EF）及血液锌原卟啉（ZPP。按照文献所载，建立了检测4项参数的方法，选择各种贫血患者128例分别检测4项参数：其中缺铁组50例，包括单纯缺铁性贫血36例，隐藏性缺铁10例，类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮合并缺铁性贫血4例；非缺铁组78例，包括再生障碍性贫血等。以骨髓涂片铁染色检查作为诊断缺铁的金标准。
将每项铁参数各取7个临界值，分别计算在各临界值的敏感度和特异度，制成4条ROC曲线，可见，最靠近左上角者为SF的ROC曲线。能过上述ROC曲线，确定了各参数的最佳临界点，然后，将各参数在最佳临界点的敏感度、特异度、准确度和阳性拟然比（表1）。

图1  四项铁参数的ROC曲线
表1  128例贫血患者4项贫血参数的敏感度、特异度、准确度及阳性似然比

ROC曲线和所列表的数据均说明了血清铁蛋白对于诊断缺铁性贫血的价值优于其他3项参数。
　　查找的文献中，有1篇美国普通内科杂志刊载的Guyatt GH等对缺铁性贫血的实验诊断进行系统评价的文章（Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern 1992; 7: 145-153），对多个研究的2 579例样本资料进行综合性分析，当临界值定为65mmol/L时，血清铁蛋白对缺铁性贫血的敏感度为90%，特异度为85%，拟然比为6，是血清铁蛋白诊断缺铁性贫血具有敏感度和特异度高、准确度好的最好的证据，而且与骨髓涂片铁染色检查比较，具有患者痛苦小，费用低的优点。在将血清铁蛋白作为缺铁性贫血的诊断指标推荐给临床时，同时将该方法对缺铁性贫血的诊断敏感度、特异度、临界点值及其阳性拟然比、分层阳性拟然比和检测费用列出。

通过这个例子，总结出在方法学研究中实践循证检验医学的3个步骤：
　1．提出需要解决的问题。
　2．查找所有有关研究的文献，对这些文献进行分析评价ak直接查找别人作的系统评价作为证据。
　3．建立该诊断试验方法，常参考值、敏感度、特异度和拟然比，以及用等数据，并提供给临床医师。
　　当然，许多时候通过文献评价就能够直接获得何种参数是诊断某病的最佳指标、何种方法是种参数的最佳方法的最佳证据，不一定如本例作多种方法的比较。从本例可见，对证据进行评价是应用和提供证据的一个极为重要的环节。

开展循证医学教育，推动循证检验医学发展
　　检验医学教育应引入循证检验医学，以利于提高人材质量。华西医院大学国际临床流行病学培训中心从1991年起率先在国内为我校医学检验系的本科生和专科生开设了临床流行病学课程，尽管在教材内容上尚有许多待改进完善之处，毕竟已迈开了坚实的循证医学教育步伐。此外华西医科大学国际临床流行病学培训中心和中国循证医学中心还将于今后每年举办以循证检验医学为主要内容的继续教育培训班，在全国范围内推动循证医学、循证检验医学的普及和发展。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　此内容在：《中华检验医学杂志》2001年1月第24卷第1期