重庆医科大学医学检验系   黄锦江

　　本文建议临床生化实验室更主动地参与实验结果的分析和有效利用，并介入对病人处理的某些计划中。这将促进实验自动化程度提高，使相应的软件得到开发运用，从而促进临床检验诊断学学科的健康发展。

1   学科现状
　　目前临床实验室的职责包括：（1）采集、准备、运送标本。（2）分析样品，得出临床医生需要的结果。（3）对结果的分析判断。（4）向临床医生传递结果并作出解释和建议。通过实验室信息系统（LIS）或医院信息系统（HIS），计算机主机可按需要装载信息，并将结果由分析器迅速传到终端打印机，这样多数常规临床生化及血液分析可完全实现自动化。但是对收集、传送、准备标本及解释结果，还有待我们作出努力。
　　目前，尽管一些分析仪器已能直接处理原装试管，实现常规取样自动化，但标本的预处理在某些程度上仍是手工操作。一批健康标本逐个观察处理，在此基础上确立参考值。但各项实验结果并未彼此联系，联合应用。并且，当应该运用时间连续监测分析时，仅对单项数据进行测量会造成信息误导。

2   解释结果
2.1  临床生化学家的作用  将实验结果由数据信息转化为临床实践的思维过程包括比较结果与参考值，以及联系多个组合实验结果进行综合分析。临床生化专家并未接触病人，仅获得一个有限的临床数据集合，然而必须认为结果的解释仍是他的职责，因为他能通过对显示的生化结果高度的抽象概括，向临床医生提供有用的信息。一个浅显通俗的例子是通过生化模型分析血浆-促甲状腺激素物质渡度（P-TSH），以及P-非蛋白结合甲状腺素物质浓度（P-FT4）的结果。假定P-TSH降低而P-FT4升高，由于P-TSH刺激甲状腺分泌T4，低P-TSH不会是高P-FT4的原因。然而，P-FT4抑制了TSH分泌，因此，在低P-TSH的病程中，升高的P-FT4显示甲状腺分泌T4是原发性疾病，它引起P-TSH继发性降低。由于生化专家能从生化模式框架中发现病因，此类结果分析常在实验室进行。由于此类数据的合理分析常需要数学统计学的计算，电子数据处理及统计分析也是实验室处理较好的领域。实验室还应负责实验结果的纵向解释，例如：为评价某项分析水平在病人中是否稳定，就必须运用某种系列的时间进程分析模型，将目前的测定值与先前从病人获得值计算所得的参考范围相比较。
2.2  实验室应积极参与病人的处置  本文举例说明实验室应怎样积极参与病人的处置。例如：假定不知道某一冠心病患者是糖尿病还是高脂血症，则需要测定P-葡萄糖、P-胆固醇的物质浓度。P-葡萄糖的结果是13.3mmol/L，P-胆固醇为8.2mmol/L，实验室积极处置病人的报告形式如下。
2.2.1  冠心病患者  P-葡萄糖：物质浓度=13.3mmol/L，P-胆固醇：物质浓度=8.2mmol/L。
2.2.2  讨论  由于P-胆固醇：物质浓度>7mmol/L，P-高密度脂蛋白胆固醇由同一标本测定物质浓度。实验室在下一步计划中是否能监测P-葡萄糖物质浓度值得探讨和思考。
2.2.3  下一步计划  如果测定值≥12mmol/L，6h内要求重测；如果测定值为9-12mmol/L，12h内要求重测；如果测定值≤9mmol/L，工作到此结束。
据上述分析，P-HDL胆固醇的浓度全由实验室按需要提出测定，并由实验室建议开始监测P-葡萄糖的浓度。

3   人工智能在解释结果中的应用
　　人工智能有关的各种技巧在分析实验结果的过程中是有用的。一种已用于实验医学的重要的人工智能技术是“专家系统”。
　　专家系统被定义为某种计算机程序，能在已确立的专门技术领域提供建议并解释原因。当我们运用专家系统时，我们必须从确定的有关逻辑或经验事物关系的知识中推理待定的知识。一项专家系统的基本组成是建立于确定的知识基础上，并由干涉规则系统指导，控制其它各项系统。附图显示了专家系统的主要部分，除了知识基础及干涉器，它的组成还包括知识与知识基础入口等辅助系统，以及附图中未显示的特殊接口。

　　　　　　附图：专家系统组成

　　通过结构框图，运用背景环节的调节技术确立待诊病人计划诊断的目标后，干涉器寻找有关病人诊断的陈述，辅助系统核实知识模型与病人情况是否一致，总结并作出有关诊断。选择的专家系统应能决定所要解决的问题的类型。如果专家的工作逐步被描述，或能以“决定树”显示分析，就形成了程序问题。这是最简单的类型，运用归纳系统、简化规则基础系统或传统程序，就能将其圆满解决。例如：实验室中的许多问题都是程序问题，通过传统程序或简化的专家系统已足够处理许多病例。而临床诊断需经过一系列观察后在几项可能判断中作出选择，由于它所需规则相对较多、较复杂，以致不能建立“决定树”，不易程序处理。

4   病员管理
　　实验室应该在病人管理中担当一个主动角色，这一意识已得到逐渐强化。例如，大家都公认：在甲状腺功能紊乱诊断中，无论临床医师是否要求，P-TSH的结果决定了其它的甲状腺有关测试是否应该。一般来讲，根据临床医生、临床生化学家设计的议定，应预想至少以下五种管理协定形式。（1）针对已获得的标本，进行未被临床医生要求的实验项目（反馈试验）。（2）重新从病人获得标本，进行新实验（反馈试验）。（3）对后期要求的实验作出安排（反馈安排）。（4）取消临床医生要求的标本采集（反馈标本拒绝）。（5）取消临床医生要求的实验（反馈实验拒绝）。
由于以上决定能自动化进行，各项反馈均能得到准确应用。

5   新时期的实验室医学对产业的挑战
　　随着观念更新，技术进步，实验室以三种智能水平运作较合适。最低水平为不依赖其它仪器的反馈实验；中等水平为仪器/标本控制及标本处理；最高水平为LIS。既然机器人能实现自动化，实验室实现全自动化所示的程序就不是脱离现实的空想。

6   实验室介入病人管理带来的效益
　　实验室结果支持临床诊断及病人处理，早日作出诊断结论，病人不会被多余的实验结果干扰，也不用为了等待多余实验结果而担心，这能提高病人护理质量和/或节约患者的开支。传统的、不必要的耗费被取消后，时间、劳力、财力均得到节约，实验室也减少了支出。由于实验室的主动介入，可通过一项标本获得多个结果，实验人员也不会因为一个单独的异常结果而无法作出判断。医疗过程中，终端用户（可为临床医生）应在实验室解释病人检测结果前被咨询，并与实验人员共同讨论病人处理方案，这将有利于临床医生根据实验结果取消不必要的诊断程序。

7   小结
　　实验室医学是一门覆盖面广、应用性强的基础边缘学科。通过本文有关实验室参与临床、提供分析的讨论，我们可以发现目前实验室工作的不足，并想办法加以弥补，使这一学科在21世纪向更高层次转化，进而推动整个实验室医学向前发展。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《中国检验医学与临床》2000年6月第1卷第2期