元冬维 
    现代临床医学工作的职能化分越来越细化，各职能学科在医疗行为中的合作，突出的表现在医疗文件的交换上。比如医生出具的药方，放射科出具的诊断报告等等。对于检验科来讲，最重要的便是记录各项检验工作结果数据的医疗文件—化验单。

    检验科运用理学、化学、生物学分析手段，对各种临床标本中的目的分析物进行准确分析，其结果对临床诊断和治疗具有重要的意义。而这一意义的实现，重点依赖于将检验数据转换为“临床语言”。比如“ALT 1500 U/L”。转换为“谷丙转氨酶急性升高”；“血清K+6.5mmol/L”转换为“高血钾”；“BS 18.8mmol/L”转换为“高血糖”等等。任何一个检验文件记载的结果，都必须经过这一“转换”，方可成为诊断信息。这一过程即为检验医疗文件的分析过程，也就是检验信息成为诊断信息的过程。这一过程也可以简单理解为“检验诊断”。

    1．检验师应作“检验诊断”

    1.1明确的临床分工，检验科对自己的技术行为负责

    近年来医学检验技术发展迅速，自动分析，超微量分析、单克降乃至基因水平的分析已大规模应用于临床，各种快速实用的方法学包括干化学技术、生物传感器技术、基因芯片技术，大大提高了临检结果的诊断价值。但是不应苛求目前负责“检验诊断”工作的临床医师掌握这些技术。所以，由检验科负责将自己的技术结果进行临床分析，是必要和可能的。

    1.2让患者看懂化验单？

    近年来随着对患者知情权的重视，患者对化验单的意见也越来越突出。“化验单详码满天飞”，“化验单乎？天书乎？”----各种批语层出不穷。在化验单的一串数据之后，附上一个谨慎而合理的文字诊断，似乎有利于患者理解化验单，也有利于医患关系和患者知情权的调整。

    1.3为检验医学的发展创造广阔的园地

    目前检验学界已广泛接受“检验医学”的概念。其实，检验医学主要表现为衔接基础分析技术和临床医疗工作的应用学科功能，是基础科学和医学科学沟通的“桥梁”。这就要求我们要将先进的分析技术充分地结合临床，在实践中不断修正、充实、提高。做并做好检验诊断，是检验医学概念中“医学”二字的具形，也是学科发展的切实要求。

    2．检验医师应做好检验诊断

    2.1良好的临床素质和检验技能是前提

    前面已论证了检验诊断的概念。那么，检验诊断该由谁来作出？很明显，要做“诊断”，临床技能是第一位重要的。从扎实的理论基础到丰富的实践经验，都是必不可少的。只有全临床化培养的检验医师，并长期在临床工作之后，才具有如此的诊断能力。而且，检验医师还应该对自己的各门专业：血液检验、临床化学、细菌学、免疫学、分子生物学等诸多技术领域有高超的理论和实践技能。只有这样，才能把一组检验数据放到广阔的临床实践背景中考察，确保检验诊断的正确和实用。

    2.2检验诊断，究竟要诊断什么？从来还没有一个定论。但首先应当肯定，仅从一张化验单要作出具体的肯定性的临床疾病的诊断，是有吹毛求疵之嫌的。化验单只能做化验单自己的事情。我们可以例举一些情况。

    比如一个临床上腹不间歇疼痛具有黄疸的病人，检验报告总胆红素明显升高，直接胆红素占总胆红素的70%。大便白陶土样，尿胆元+++。CA19-9、CEA轻度升高，AFP正常，ALT、AST轻度升高，GGT正常，胆汁酸明显升高。从检验诊断来讲，首先明确的应是梗阻性黄疸。因为有直接胆红素比率，胆汁酸郁积、便色变浅尿色加深都是诊断依据。所以，“梗黄”就是一个合理而准确的检验诊断。而就此要进一步诊断是否胰头癌、壶腹癌或仅为化脓性胆管炎，尚须其它临床依据。而从ALT、AST情况来看，可以除外急肝；从AFP、GGT来看，似可除外肝癌。所以最后的检验诊断只能是：梗阻性黄疸（急肝、肝癌除外）。这已经是一个颇具价值的诊断了。由于这一诊断提示了疾病信息，所以应属于提示性检验诊断。

    例二：一健康体检者盲查肾功能，发现尿酸达620µmol/L，而BU、Cre均正常。患者无痛风症状。仔细问诊，发现患者嗜饮可口可乐，日饮数升，查体前日及当日晨共饮可乐2.5升。由于尿酸酶法可能受可乐中某些成分的影响，故报告：尿酸浓度似假性升高（忌饮可乐后复检）。

    再举一例。贫血患者入院Hb 68 g/L，经四日治疗后，测Hb 68g/L的浮动没有超出此变异范围，故作检验诊断：“Hb于入院时无明显差异”。此例同上例一样，都是从检验技术因素出发，为临床增加诊断信息。所以，此二例可理解为基于检验技术的说明性诊断。这类诊断恰是临床医师无法了解亦无法作出的。其它如“尿维生素浓度过高，尿蛋白可能假阴性”，“人流术后尿HCG定性无法说明人流是否完全”等，均属此类。

    2.3树立检验科的“大质控”观念

    检验科的质量控制的传统理解，即为利用技术控制手段对检验工作质量的监控制度。这里之所以提出“大质控”的概念，实际指一种全方位，全视角的质控工作观念，即检验科的每一工作步骤均同时成为质量控制步骤。如果检验诊断成为检验流程的最后一步，那么它也就是成为检验质控的关键环节，可以对前面所有技术环节的工作质量进行宏观评价。检验科的分析前质量控制，比如采血方式、采集量、保存运送方式等，主要是由护理同仁未完成的。通过检验文件的临床分析。可以反馈地协助护理同仁做好检验分析前质量控制。

    而一个检验结果的明显歪曲或与其它结果互相矛盾，则直接说明检验工作的失控。检验医师的检验诊断可以及时发现这些问题，也就是可以在质量控制体系内部及时感觉问题，寻找问题并及时解决问题。所以说，只有囊括“检验诊断”的质量控制技术体系才是完备的质控体系。

    2.4把检验结果放到临床整体医学的大背景中考察、解释

    前述之所以特别强调检验医师丰富的专科临床经验和娴熟的专科临床技能，主要是因为临床诊断乃是拨云见月似的逐层剖析，逐渐深入的缜密的分析过程，没有对人，对疾病整体系统的认识，没有相对的辩证的思维模式，是很难作出中肯的诊断的。所以，检验医师应当把检验结果放到临床工作的大背景中，综合平衡地予以解释。从这一意义来讲，每一张化验单，都应有对应的唯一的检验诊断。

    3．篇外话

    实际上，总有一些诊断困难的情况。比如一张完全无异常的化验单，或一张提示信息混乱的化验单。对于前者，显然不能作出患者健康的诊断；对于后者，可否利用已有的标本加做一些鉴别项目，即检验医师自行决定加做一些化验以求诊断。这显然涉及了临床检验的处方权问题。在一定的情况下，检验医师是否可以适当地获得检验处方权，是值得商权的。

   4．结语

    本文自检验文件分析开篇，以临床管理角度论述检验诊断问题，并自质量控制，人员素质，临床背景等方面对检验诊断涉及的问题作简要陈述。相信随着检验医、技师队伍配置的合理化，检验文件分析必将成为检验科同兄弟医技科室，同临床医生沟通的枢纽，并反作用于检验科工作之诸多方面，促进检验医学的整体发展，为患者造福。

摘自：《医学仪器与试剂》2002年4期