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林青 阮诗玮 许少锋 郑京 陈康
目前肾病的实验室诊断多以尿蛋白、尿素、肌酐作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾的损害，无法满足肾病科学的发展需要。肾组织学检查虽然比较灵敏，但必须做侵害性的肾活检，难以普遍推广。我们采用联合检测尿的转铁蛋白（TF）、微量白蛋白（mALB）及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）三项，试图早期发现肾脏损害，现报道如下。
材料和方法
1.研究对象：共检测255例患者，系本院住院或门诊病人，均经相关项目检查和临床诊断。男136例，女119例。平均年龄40.5±12.0岁。（1）尿蛋白定性阴性患者116例，其中糖尿病61例、高血压25例、系统性红斑狼疮10例、尿路感染20例。（2）尿蛋白定性阳性患者139例，其中糖尿病18例、高血压6例、系统性红斑狼疮14例；肾炎组43例、肾病组40例、肾衰组18例。（3）对照组45例，健康体检人群。男18例，女27例，平均年龄36.5±8.0岁。
2.仪器：Beckman CX5 delta全自动生化分析仪；Beckman42型半自动生化分析仪。
3.试剂和方法：尿TF及mALB用免疫透射比浊法，试剂由伊利康生物制品公司提供；NAG用终点法，试剂由福建三强生物制品公司提供；尿肌酐（Cr）用Jaffe速率法，试剂由美国贝克曼公司提供。测定步骤：取任意中段尿3
ml（尿pH＜8.0），离心后取上清液测定，同时测定尿肌酐值［1］，结果分别以TF/Cr、mALB/Cr、NAG/Cr表示，TF/Cr及mALB/Cr单位为mg/mmol，NAG/Cr为U/gCr。
4.结果统计：采用两样本均数比较的t检验及相关回归分析。结果：
1.尿蛋白定性阴性患者与正常对照组尿TF、mALB及NAG含量比较见表1。 表1 尿蛋白定性阴性患者尿微量蛋白及NAG含量( ±s) | 疾病名称 | 例数 | TF/Cr
(mg/mmol) | mALB/Cr
(mg/mmol) | NAG/Cr
(U/g) | | 对照组 | 45 | 1.08±0.76 | 1.59± 0.83 | 5.75± 2.54 | | 糖尿病 | 61 | 3.94±3.78* | 8.24± 6.64* | 23.61±16.83* | | 高血压 | 25 | 4.52±2.91* | 6.65± 4.12* | 15.13± 9.50* | | 红斑狼疮 | 10 | 5.03±4.46* | 12.61±10.01* | 14.04± 7.71* | | 尿路感染 | 20 | 3.98±2.92* | 4.34± 3.71* | 12.55± 7.82* |
*与对照组比较，P＜0.01
2. 尿蛋白定性阴性的糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、尿路感染患者尿TF、mALB及NAG超过正常上限(+2s)的阳性例数及百分率见表2。
表2 尿蛋白定性阴性患者尿微量蛋白及NAG之阳性率
| 项目 | 糖尿病 | 高血压 | 红斑狼疮 | 尿路感染 | | TF | 29(48) | 14(56) | 6(60) | 10(50) | | mALB | 33(54) | 12(48) | 5(50) | 8(40) | | NAG | 34(56) | 12(48) | 4(40) | 8(40) | | TF+mALB | 41(67) | 16(64) | 7(70) | 11(55) | | TF+NAG | 40(65) | 14(56) | 6(60) | 10(50) | | mALB+NAG | 44(72) | 15(60) | 6(60) | 11(55) | | TF+mALB+NAG | 55(90) | 19(76) | 8(80) | 15(75) |
注：括号前数值为阳性例数，括号内数值为百分数
3.尿蛋白定性阳性的糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮患者及肾炎组、肾病组、肾衰组患者尿TF、mALB、NAG水平变化见表3。
表3 尿蛋白定性阳性患者尿微量蛋白及NAG含量(±s) | 病例 | 例数 | TF/Cr
(mg/mmol) | mALB/Cr
(mg/mmol) | NAG/Cr
(U/g) | | 糖尿病 | 18 | 19.03±6.49 | 37.30±36.16 | 49.41±29.08 | | 高血压 | 6 | 6.85±2.99 | 23.23±20.61 | 26.06±16.54 | | 红斑狼疮 | 14 | 17.20±9.81 | 53.70±40.99 | 60.36±36.64 | | 肾炎组 | 43 | 26.04±23.27 | 36.43±31.54 | 30.66±23.14 | | 肾病组 | 40 | 34.94±33.32 | 43.20±36.80 | 40.85±34.43 | | 肾衰组 | 18 | 23.88±18.48 | 54.72±35.88 | 53.93±38.68 |
4.相关分析，TF与mALB之间r=0.66，t=4.85，P＜0.05；TF与NAG之间r=0.54，t=3.85，P＜0.05；NAG与mALB之间的r=0.62，t=4.02，P＜0.05。表明TF、mALB及NAG三者呈正相关。
讨论
肾脏是人体重要的排泄器官。在各种致病因子作用下，肾小球滤过膜和肾小管发生结构与功能损伤，使尿液中蛋白质浓度升高，形成蛋白尿。目前常用的实验室指标难以体现早期肾脏损害。转铁蛋白属于βr-糖蛋白，其分子量为77
000，分子直径3.8 nm，pI5.2；微量白蛋白分子量为69 000，直径36 nm，pI4.9。TF和mALB均带负电荷，在正常情况下，由于滤过膜电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，绝大部分的TF及mALB均不能通过滤过膜。
糖尿病病人由于长期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，导致组织缺氧，血液粘滞度增高［2］；同时内皮细胞释放内皮素和一氧化氮等血管活性物质使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态引起肾损害。实验中67％的糖尿病患者在尿蛋白定性阴性时尿中TF和mALB较对照组增高，说明这些患者肾小球滤膜上硫酸乙酰肝素合成减少，导致肾小球滤过膜电荷选择性屏障受损，使TF、mALB等在尿中排出增加［3，4］。近年研究表明，高血压患者由于Na+/Li+反转移活性增高，可引起肾脏血流自身调节功能紊乱，造成肾小球的高灌注状态，导致滤过膜电荷下降，使尿中TF、mALB含量增加［5］。实验中64％尿蛋白定性阴性的高血压患者尿TF及mALB较对照组增高且与尿蛋白定性阳性组存在差异，所以尿TF和mALB测定可作为高血压患者肾损害的早期预报指标。尿蛋白定性阴性的系统性红斑狼疮、尿路感染患者TF和mALB也较对照组增高，说明TF和mALB是诊断肾小球早期损伤的重要标志蛋白质。
N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG,EC3.2.1.30）为高分子糖蛋白，是细胞内溶酶体水解酶之一。NAG在肾近曲小管上皮细胞中含量最高，分子量14万，不能通过正常的肾小球滤膜。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的一个指标［6］。动物模型和细胞培养研究证明，糖尿病病理过程除侵犯肾小球基底膜外也损伤肾小管［7］。56％的糖尿病患者在尿蛋白定性阴性时尿中NAG水平已较对照组增高，提示在糖尿病肾损伤早期发生肾小管损伤。我们在17例尿TF和mALB排出率正常的糖尿病病人中有9例尿NAG排出率增高，平均43.0±6.0
U/gCr，说明在肾小球损伤之前已有部分病例发生肾小管损伤。高血压时肾小管病变是由于肾缺血所致［8］。实验中尿蛋白定性阴性的高血压患者NAG水平较对照组增高证实以上观点。系统性红斑狼疮引起肾小球病变的免疫反应常可累及或伴有肾小管间质病变。尿蛋白定性阴性的系统性红斑狼疮和尿路感染患者尿NAG活性也较对照组增高，证实NAG确为一项诊断早期肾小管损害的有用指标。
从表2尿蛋白定性阴性的糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、尿路感染患者尿TF、mALB及NAG超过正常上限(+2s)的阳性率可见，单项检测这三个指标阳性率较低，两项联合检测阳性率提高不显著，而将TF、mALB及NAG三项联合检测在糖尿病中阳性率可达90％，在高血压、系统性红斑狼疮和尿路感染中阳性率分别达76％、80％和75％，较单项及双项检测提高显著。故联合检测尿TF、mALB和NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便、快速，采样方便、无创伤性。由表1、表3结果对比可知，TF、mALB及NAG不仅可作为早期诊断肾损害的指标，还可作为监测预后的指标。
志谢 本研究得到朱忠勇教授的热心指导
本研究受福建省卫生厅青年基金资助(基金编号：9417)
作者单位：350004 福州，福建中医学院附属人民医院检验科
摘自：《中华检验医学杂志》1999年第1期
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