暨南大学医学院第五附属医院，清远市人民医院检验科
徐辉  蔡凯 ， 李介华  黄超龙  夏明凯  叶英杰  张彩金

    大量的临床实践发现，约有25%的AMI病人发病早期没有典型的临床症状，约50%左右的AMI病人缺乏心电图（ECG）的特异改变。在这种情况下，心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。作为诊断AMI“金标准”的CK-MB，由于采用催化活力单位，易受同工酶（CK-BB，CK-MM）等亚单位的干扰，使结果偏高产生假阳性；如采用质量浓度单位，CK-MB的特异性问题仍无法解决。同时，由于其它酶学检查的局限性，使其诊断价值受到影响。本文通过对部分心脏病人的心肌肌钙蛋白I(cTnI)和血栓前体蛋白(TpP)的检测，旨在探讨它们对心肌损伤诊断的意义。

材料与方法

一、病例选择 2000年1月至2002年4月，急性胸痛后12h来我院就诊的病人89例，按心电图表现分为有典型急性心肌梗死心电图变化组和无典型急性心肌梗死心电图变化组。典型心梗心电图组25例，诊断为急性心肌梗死（AMI），其中男17例，女8例，年龄35-79岁。无典型急性心梗心电图组64例，急性心绞痛待查，男42例，女22例，年龄30-81岁。

二、检测方法 TpP采用ELISA酶免方法测定，试剂由American Biogenetic Sciences公司生产；cTnI也采用酶免方法测定，试剂为美国Biocheck Burlingame 公司生产；在Labsystems Wellscan K3 酶标仪上测定；CK-MB采用免疫抑制分析法，试剂购于英国RANDOX laboratories公司，在日立7170S全自动生化分析仪测定。
 
结  果

一、典型心梗心电图组结果见表1。
表1  典型心梗心电图组病例三项检测结果（n=25）

项目       阳性       阴性       灵敏度（%） 
cTnI          20           5             80.0 
TpP           22           3             88.0 
CK-MB         18           7             72.0 

    在心电图有典型心梗表现组中TpP敏感性最高，CK-MB最低，但三者之间均无显著性差异（TpP与cTnI比较X2=0.6，TpP与CK-MB比较X2=2.0，P均＞0.05）。

二、无典型急性心梗心电图组的64例病人中，有15例经进一步确诊为AMI，其中2名病情严重。结果见表2。另49例有47例最后确诊为其他疾病，2例未能明确诊断，结果详见表3。
表2  无典型急性心梗心电图确诊为AMI病例检测结果（n=25）

项目       阳性       阴性       灵敏度（%） 
cTnI           8            7            53.3 
TpP           13            2            86.7 
CK-MB          7            8            46.7 

    此组病例中，TpP阳性率显著高于cTnI和CK-MB的阳性率，有显著差异（X2分别为3.96和5.40，P ＜0.05），cTnI和CK-MB之间的阳性率相比无显著性差异（X2=0.13，P＞0.05），15例患者有2例病情严重者，TpP和cTnI阳性，而CK-MB阴性，提示TpP和cTnI阳性患者预后不良。

三、无典型心梗心电图病人结果见表3。
表3  无典型心梗心电图病人结果（n=49）

项目       阳性       阴性       灵敏度（%） 
cTnI          4           45           92.0 
TpP           13          36           73.5 
CK-MB         11          38           77.6 

    cTnI的特异性显著高于TpP和CK-MB，与TpP相比有了显著性差异（X2=5.76，P＜0.05），与CK-MB特异性相比有显著性差异（X2=3.86，P＜0.05）。TpP与CK-MB 特异性相近。非AMI病人中，经最后诊断，有42例为心绞痛，其中稳定性心绞痛26例，不稳定性心绞痛16例，3例是心包炎，2例是病毒性心肌炎，另2例是未能明确诊断。三项指标均有较高的阳性率，可能与病例中有较多不稳定型心绞痛患者有关。同时在49例非AMI病人中，有2例病人症状较重，其TpP和cTnI均为阳性，经临床诊断为不稳定性心绞痛，这类患者大多数症状较重，易发展成为心肌梗塞。

讨   论

    TpP是冠状动脉疾病病理过程中血栓形成的重要物质，在AMI患者中TpP的出现早于CK-MB 。本文的结果表明，心电图表现阳性组，TpP的敏感性高于其他两种指标，但无统计学差异，但也有可能随着病例的增多 ，可能会出现统计学差异。Carville等人的调查表明：因胸痛就诊时间＜6小时而随后发展成为MI的病人的血浆水平均升高。本文在心电图无典型心梗表现，经进一步确诊为AMI的病人中，TpP的敏感性最高为86.7%，高于cTnI和CK-MB，有显著性差异；在非AMI的2例病情严重的患者TpP检测为阳性，由此看来作为血栓形成的标志物的TpP，有助对不稳定心绞痛的预后及冠状动脉疾病的早期诊断和治疗，但其心肌的特异性低于cTnI。
    cTnI和TnC、TnT组成复合物，在肌肉收缩和舒张过程中起重要调节作用。近年来的临床研究表明cTnI在AMI后（3-6h）血中浓度很快升高，和CK-MB（3-8h）相当或稍早，它测定的特异性和灵敏度明显高于CK-MB 。cTnI具有相当的诊断窗口期（7-9天）。cTnI对急性胸痛病人（无论有无骨骼肌损伤）的诊断均优于CK-MB。研究表明：在对AMI的诊断方面，cTnI能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。本文的结果也反映了cTnI以上的特点。

    本文提示，一个急性胸痛患者第一次检查cTnI、CK-MB正常，并不能完全排除AMI ，发病在12小时内的病人，如果TpP阴性，排除AMI具有更大的把握。非AMI病例中，cTnI的特异性达到92%，显著高于TpP和CK-MB 。TpP和cTnI阳性病例，病人预后较差，建议动态监测三种指标，这对于急性胸痛病人的预后会有较大预期价值。

摘自《2002年广东省临床化学学术研讨会论文汇编》