WHO推荐有胸痛、心电图改变、心肌酶异常三项指标中有二项符合，即可诊断为AMI。可见，心肌酶在AMI的诊断中具有重要的价值。长期以来，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直应用在AMI的诊断中，但是随着心肌标志物的深入研究，一批新的心肌标志物的应用逐渐引起重视，关于心肌损伤的实验室诊断已发生了很在的变化。

（一） 心肌酶

    自1954年发现AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊断AMI的第一个血清酶标志物后，心肌酶的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（LD）及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等也相继应用于AMI的诊断中。其中CK-MB大量存在于心肌中，分子量86000，一般在AMI发病4-8小时升高，12-20小时达到高峰，由于它升高和消失都较另外的血清酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI的"金标准"。但是CK-MB通常采用催化活力单位（U/L）的方法，容易受到CK-BB、CK-MM等亚单位，尤其是巨CK的干扰，使结果偏高产生假阳性。1985年有文献首先报道了CK-MB质量分析的方法，CK-MB质量分析方法测定其蛋白浓度（μg/L）,避免了活力测定方法中可能遇到的（如巨CK等）的干扰。1990年后逐渐被推广应用。尽管CK-MB质量分析方法优于活力测定法，但是CK-MB的特异性问题仍无法得到解决，马拉松赛跑、骨骼肌损伤、肾衰者CK-MB均可异常增高。再则CK-MB在血液中存在的时间也较短（1-4天），故CK-MB的"金标准"地位已受到其它心肌标志物-心肌肌钙蛋白（cTn）的挑战。

（二） 心肌肌钙蛋白(cTn)

    肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰期约为数小时，它包括三个亚单位：① 肌钙蛋白C（TnC）:分子量18000，是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细丝，骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。② 肌钙蛋白I（TnI）:分子量21000，是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白I(cTnI)及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（sTnI）。③ 肌钙蛋白T（TnT）:分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白的结合亚基。TnT也有三种亚型：心肌肌钙蛋白T（cTnT）及快、慢骨骼肌亚型(sTnT)。

    在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的cTnI和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（4-12小时），持续时间长（4-10天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，故是目前诊断AMI较好的确定标志物。1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。cTnT和cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白，在临床应用时各具特点。cTnT在心脏有四种亚型，且随不同发育阶段，其亚型数量也存在变化，各亚型间也有差异，从而导致cTnT测定的特异性低于cTnI，而且在肾衰、横纹肌溶解病、肺炎、败血症等，血中cTnT也可增高，在检测时会出现假阳性结果，不过随着第二代、第三代cTnT检测法的出现，cTnT检测的心肌特异性有了更大的提高。与此相反，cTnI因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI发病时比cTnT早释放入血，从上述两个方面看，cTnI更优于cTnT。但是在cTnI 的检测过程中也存在一些问题，由于不同生产厂家的cTnI检测试剂缺乏统一性，各自分析系统存在较大的误差，从而导致检测结果的不一致性。有文献报道，不同厂商的分析系统测得的cTnI结果相差较大，有的甚至差1-3倍。另外，防腐剂及抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体及类风湿因子等均可导致cTnI的假阳性结果。

（三） 肌红蛋白（Mgb）

    肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为17500，半衰期约15分钟。肌红蛋白在AMI发病后1-4小时就可在血中检测到增高，6-7小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的升高最早的生化标志物之一。肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释放入血，具有高度的敏感性。因此，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断。有文献报道，在发生AMI时，胸痛2小时Mgb的敏感性为1.00，而此时cTnI、CK-MB等均在0.6左右；4小时时敏感性分别为1.00（Mgb）、0.923（CK-MB）、0.769（cTnI），特异性分别为0.46（Mgb）、0.78（CK-MB）、1.00（cTnI），由此可见，肌红蛋白是AMI早期诊断较好的生化标志物,但其特异性较差。

    除了上述的肌红蛋白外，心肌损伤的早期标志物还有很多，如C-反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白A、血铨前体蛋白（TpP）、p-选择素、可溶性纤维蛋白、糖原磷酸化酶BB(GP)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CA Ⅲ）等，它们大都出现于冠状动脉疾病早期（心肌坏死之前），有些由于分子量小出现于AMI发病的早期，它们的应用有助于心肌损伤的早期诊断和治疗。但它们中的大多数缺乏心肌特异性。美国临床生化科学院（NACB）建议早期标志物仅限于肌红蛋白和CK-MB，其余各标志物的使用价值目前尚比不上肌红蛋白和CK-MB。

    大量的临床资料表明，约有25%的AMI患者早期并无典型的临床症状,也没有心电图的异常改变,所以这部分病人的心肌标志物的检查尤为重要，随着对心肌标志物的深入研究，生化标志物已从早先的AST、LD及同工酶、CK及同工酶发展到目前的多种早期标志物（如肌红蛋白等）和确定标志物（心肌肌钙蛋白），诊断的敏感性、特异性更趋增强。而AST、LD及同工酶、HBDH 等血清酶标志物，由于心肌特异性不高，在AMI时出现异常的时间相对较迟，在目前AMI的诊断中的作用越来越小，已逐渐少用甚至基本不用。许多研究者建议，对疑似AMI患者，早期标志物应做：肌红蛋白、CK-MB、cTnI三项，肌红蛋白仅为过筛试验，CK-MB（-），cTnI（+）者仍为高危患者，CK-MB和cTnI均为阴性，临床症状可疑者，还需做3，6，9，12小时cTnI的动态观察，以减少AMI的漏诊。

摘自：《检验与临床》