江苏省扬州市第一人民医院   钱厚明

    膀胱肿瘤是泌尿系统常见的恶性肿瘤。其诊断主要依赖于尿常规分析、尿液脱落细胞检查、膀胱镜及影像学检查等。尿常规分析对肿瘤性血尿的检出率很高但指示膀胱肿瘤的特异性很低。尿液脱落细胞检查在肿瘤早期由于细胞间粘附不脱落使该检查的敏感性较低。尿液脱落细胞检查在肿瘤早期由于细胞间粘附不脱落使该检查的敏感性较低，部分患者由于炎症或放化疗使细胞形态改变可导致假阳性。膀胱镜检查是诊断的金标准可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底浸润程度，但该检查属侵害性检查且可能会导致尿路感染。现行研究的生物学标志物可以改进膀胱肿瘤的诊断，这些检查无伤害，价廉快速且易于获得有较好的敏感性和特异性。可用于高危人群如有吸烟史，有一定症状及膀胱癌的筛查和诊断。美国食品与药物委员会（FDA）已将核基质蛋白22（NMP22）、纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FB/FDP）及膀胱肿瘤抗原（BTA）列为膀胱肿瘤检查的生物标志物。此外还有其他作者研究的物生标志物可用于膀胱肿瘤的辅助诊断。

1   FDA推荐的生物标记物
1.1   NMP22  NMP其三维立体网是细胞核的结构基础。在酶的作用下NMP参与了细胞DNA的复制、转录、RNA延伸及基因的表达。NMP的器官特异性已在乳腺、结肠、骨骼及尿道中发现，其中NMP22是尿道肿瘤潜在的特异性标志物。当肿瘤细胞健康志愿者与有活动性膀胱行细胞癌（BTCC）患者尿中NMP22的浓度有明显不同。如有研究测定667例患BTCC或良性膀胱疾病及无尿道疾病患者尿液中NMP22的浓度，显示BTCC患者尿液中NMP22浓度明显高于无BTCC疾病的人。NMP22具高度的敏感性（68%-100%），数倍于尿液脱落细胞检查的敏感性（20%-40%）。FDA推荐将NMP22作为潜在的或手术切除后的临床观察指标。该试验的特异性报告为61%-85%。假阳性发生率分别为尿路结石50%，良性前列腺增生15.6%及其他良性尿道疾病25.6%。排除了引起假阳性的因素后该试验的特异性达到95.6%。肿瘤的不同阶段和分级不影响NMP22的敏感性和特异性。
1.2    BTA  BTA是膀胱肿瘤生长过程中释放进入膀胱中的复合物，与肿瘤的阶段与分级有关。原先用乳胶凝集试验可定性测定尿中复合物，即将尿液与履有IgG抗体及封闭试剂的乳胶粒子混和，若尿液中存在复合物即可与乳胶粒子结合形成凝集反应。该试验并不优于尿液细胞学检查。新建立的测定方法如BTAstat及BTA TRAK法可检测人补体因子H相关蛋白（hcf Hrp）,其在体内由几种人膀胱肿瘤细胞产生而其他上皮细胞不产生。Hcf Hrp的功能和结构与人补体因子H（hcfH）类似，可干扰补体途径从而阻断宿主对外来或异常细胞的溶解，使肿瘤细胞逃避宿主免疫系统的攻击形成生长优势。免疫印迹法试验可在5分钟内提供测定结果。在肿瘤早期时，BTA测定的敏感性高于细胞学检查（BTA stat 50%,而细胞学为20%-40%），但中晚期时敏感性则较低（BTA 27%-66% for G2, 40%-83% for G3, 细胞学为70%-100）。BTA-TRAK是定量免疫分析法可测定hcf Hrp的浓度，其总体敏感性为72%，但这种测定的局限性是良性疾病如炎症、结石也可产生部分假阳性。
1.3   FB/FDP  尿液中FDP的增加与亚性膀胱肿瘤的发病率有关。产生机制是由于肿瘤血管通透性增加使纤维蛋白原大量渗透到血管外形成纤维团块，尿液中尿激酶激活纤溶酶原形成纤维蛋白溶解酶降解纤维蛋白形成FDP。运用单克隆抗体可测定尿液中FDP。其特异性为健康者96%，有尿道疾病86%，膀胱镜检查阴性的BTCC患者为80%。

2   其他的生物学标志物
2.1   端粒酶（Telomerase）端粒是染色体的短末端，在细胞复制过程中不断丢失端粒，当端粒丢失至一定程度后导致染色体不稳定最终细胞死亡，端粒也可随着细胞老化而在体细胞内降解。恶性肿瘤细胞可大量表达端粒酶，维持染色体的端粒从而稳定着细胞的复制循环。尿道中各级肿瘤细胞都表达该酶的活性。国内高强等应用端粒酶PCR-ELISA试剂合检测58例为74.1%（43/58），而对照组皆为阴性，统计有显著差异（x²=13.2,P<0.005）。与尿液脱落细胞比较，细胞学阳性率为22.4%（13/58），与端粒酶阳性率比较存在显著差异，(x²=11.2,P<0.005)。国外对端粒酶测定的敏感性不等于60-100%，特异性为80%。结石、炎症、良性前列腺增生等也可产生假阳性。
2.2   血管内皮生长因子（VEGF）  关于肿瘤VEGF的来源尚有争议。有人认为正常血管内皮表达VEGF，有人认为不表达而仅有肿瘤组织血管内皮表达，并通过旁分泌的方式与肿瘤血管内皮细胞上相应受体结合，起到：（1）促进血管内皮细胞增殖；（2）增强血管通透性，使细胞外渗肿瘤细胞转向邻近组织器官；（3）改变细胞外基质表达及基因的表达；（4）显著影响免疫功能，使肿瘤细胞逃脱机体免疫监视作用引起肿瘤细胞的扩散和转移作用。Crew等用ELISA定量检测了3261例BTCC患者尿中的VEGF含量发现，BTCC患者的VEGF含量均升高而复发者含量更高。故尿中VEGF含量可能预示着表浅性膀胱癌的早期复发和不良的预后。
2.3   肿瘤细胞的DNA测定  流式细胞（FCM）可评价尿液中细胞DNA的含量。二倍体多为分化好的低级BTCC且有较好的预后。四倍体及非整倍体细胞多显示处于S期细胞的比率较高并提示可能有高阶段肿瘤细胞的存在。非整倍体细胞数大于10%的标准诊断BTCC时敏感性为45%，特异性为87%。FCM测定DNA缺乏标准化且需要标本量较大。
2.4   血型相关抗原  ABH及lewis血型相关抗原（lea、leb、ley）,显现在健康尿道上皮细胞表面，在75%-80%的人群中存在。细胞形态、分化及生长的改变与这些细胞表面分子的改变有关。尿道肿瘤细胞呈与ABH血型抗原的丢失及lex抗原表达增加有关。ABH抗原丢失又与膀胱肿瘤复发率增加及病程进展有关。由于约有20%的人群缺乏ABH抗原的表达，故局限了ABH抗原的临床应用。
2.5   肿瘤相关抗原  几种种瘤相关抗原如M344、19A211、T138及DD23可通过单克隆抗体检出。在健康的尿道上皮细胞中大多数缺乏这类抗原。M344为一种蛋白质在70%的Ta及T1肿瘤中表达，并预示着较低的肿瘤复发率，T138是一种糖蛋白仅在15%的Ta及T1肿瘤中表达。在60%侵犯性肿瘤中表达，预示着高的复发机会。DD23也是肿瘤相关抗原，有报道当其与细胞学检查结合时有94%的敏感性及85%的特异性。
2.6   细胞粘附分子  （Cadherins,integrins）肿瘤细胞粘附的改变在膀胱肿瘤进展中起重要作用。粘附分子是相邻细胞间相互作用的分子。Cadherins结构包括胞内、跨膜及胞外三部低促进了癌细胞经淋巴或血道的转移。Integrins仅位于尿道基底上皮细胞层的基膜表面，然而膀胱瘤时常表达该粘附分子于整个肿瘤组织，其β4 integrins链含量的下降下膀胱肿瘤的进展有关，而α2 integrins链的含量未显示这种关系。
2.7   肿瘤基因  肿瘤转化可能是基因转化的结果，基因转化的机制是正常基因向癌基因转化从而使细胞失去了正常控制的调节。研究显示ras基因的转化（c-H-ras、c-K-ras、P211 ras）与膀胱肿瘤的发生发展阶段及复发有关，以c-H-ras基因转化最为常见，表现为12、13及61位点的点突变。有作者报道了浅表膀胱肿瘤的复发及进展与c-myc癌基因有关，这种myc基因的主要改变为次甲基化。mdm2是一种蛋白质能结合到P53上，使P53从核内穿梭进入胞浆从而失活。这种穿梭间接地促进了细胞增殖因为P53在有核细胞的周期调节中起重要活性。有研究指出，mdm2在20%-30%的BTCC中有放大作用，没有发现mdm2与肿瘤的阶段有关。

3   结语
    膀胱肿瘤生物标志物的研究促进了疾病的早期诊断，与脱落细胞检查及膀胱镜检查共同进行大大提高了诊断的敏感性和特异性。但这些生物均不能取代细胞学及膀胱镜检查，其进一步的临床价值尚待进一步研究。

摘自：《国外医学临床生化学与检验学分册》2002年第23卷第2期