复旦大学附属华医院抗生素研究所 张永信
规范药敏试验，引导合理用药 药敏试验的结果直接影响临床医师制定用药方案，因此，细菌科不轻易发报告，需事先分析结果，确定其准确性及其临床意义后再发报告。 １．细菌培养阳性，属致病菌，病人又有感染的表现，此时才做药敏。而细菌培养阳性，病人无感染表现，或重复培养，其结果变化，常视为污染菌、正常菌群，一般不需做药敏，以免误导用药。 ２．不同菌种选择相应的抗菌药做药敏。葡萄球菌的药敏常包括青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、万古霉素、利福平、阿米卡星、头孢唑啉、ＳＭＺ－ＴＭＰ、环丙沙星等，没有必要加三代头孢、氨苄西林、β内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效不如上述品种。又如铜绿假单胞菌的药敏应包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、氨曲南、替卡西林－克拉维酸、头孢他定、头孢哌酮等，但不必选羧苄西林、氧氟沙星、舒巴坦／氨苄西林、头孢噻肟等。 ３．分析药敏结果，必要时重复或纠正。对无法解释的药敏结果，必须重复。如葡萄球菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀疑苯唑西林纸片失效。又如肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南均耐药，常提示为产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬＳ）菌株，即使头孢噻肟、头孢哌酮或头孢曲松等其他第三代头孢菌素具一定的抗菌活性，但报告应定为“耐药”，否则会导致临床滥用药。同样，葡萄球菌耐苯唑西林，属耐甲氧西林菌株（ＭＲＳ），药敏结果若示某一青霉素、头孢菌素或其他β内酰胺类呈现抗菌作用，报告仍应定为“耐药”。 为保证药敏结果的稳定性，必须设立质控菌株作对照。对重要病例、特殊病例，临床应及时与细菌科联系，取得共识，决不轻易凭“结果”发报告或决定临床用药。 ４．关注判断细菌敏感、耐药的ＭＩＣ（最低抑菌浓度）与抑菌圈标准变化。美国临床实验室标准化委员会（ＮＣＣＬＳ）每年新版公布的判断标准应予实施。此外，“耐药”不等于临床选用必定无效，因为“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的ＭＩＣ，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（＞ＭＩＣ）的部位，仍可奏效。 ５．必要时应加做联合药敏、β内酰胺酶测定、ＥＳＢＬＳ检测等。 逐渐建立特殊病原诊断技术 随着诊断水平与治疗效果提高的需要，应逐步建立真菌、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体、病毒等病原的鉴定方法。痰液涂片作油镜检查怀疑军团菌时，可作免疫荧光涂片检查，同时作活性炭酵母浸膏平板培养。支原体培养同时作荧光抗体法，补体结合试验。总之，应按临床需要，提供各种病原诊断的方法。 提高依据感染部位和临床表现特点，正确判断致病菌性质的本领。 从临床标本中培养出致病原对针对性选用抗菌药固然重要但需化费数天或更长的时间。而依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案。临床医师应重视不断提高病原判断的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血。如感染部位有气体产生，常示由厌氧菌所致。这些判断病原的经验，需在实践中不断积累。 对于致病菌不明、细菌培养阴性或培养尚未出结果的感染，可按经验疗法确定首选药与替代药。经典抗感染治疗参考书中介绍的经验疗法正是根据患者感染的部位、年龄、病史与临床表现特点，结合本地区病原菌的流行病学特点，针对最可能的致病菌种类，从而选择有效的抗菌药。临床医师在重视送检细菌的同时，参考经验疗法选用抗菌药是合理用药最实用的方法。 摘自：中国医学论坛报
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