复旦大学附属中山医院内科   诸骏仁

    两年前，应《上海医学检验杂志》之曰（2001年第16卷第1期）,我写了相似的评述。两年来，心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤中的应用，国际上发展之快，令人惊叹。为此我再次应约重写这方面的评述，希望引起临床核医学检验界的重视。
    心肌细胞损伤后，膜的完整性和通透性改变，是细胞内的大分子物质逸出，最后能在血循环中被检测到。这些大分子物质被称为心肌损伤标志物（Cardiac markers）。理想的心肌损伤标志物应有高度的心肌专一性，即只存在与心肌细胞，而不存在于非心肌组织；在心肌损伤后应很快释放到血循环，血中的心肌损伤标志物浓度与损伤程度成比例；心肌损伤标志物在血中的持续时间应足够长以利于诊断窗口期；检测方法应简便、快速，费用合理。尽管目前还没有一个心肌损伤标志物完全达到这些要求，但cTn满足了上述大部分要求，成为临床用于评价和判断病人心肌损伤最好的检测项目。
    欧洲心脏病学会/美国心脏病学会（ESC/ACC）两年前提出重新定义心肌梗死（MI）,现在大多数人都已熟悉这一文件。按照MI的重新定义，心肌损伤标志物（如cTn）的增高，同时伴有以下几种情况之一，如：临床胸痛缺血症状、心电图出现病理性Q波、或由缺血改变（ST段抬高或压低）、或冠脉导管检查发现异常等，就可以考虑诊断为AMI。
    现在大概很少会有人怀疑cTn在判断心肌损伤中的应用价值，而对MI的重新定义却不是人人都接受的，争论的焦点之一是cTn在诊断MI中的意义。由于新的MI定义将心肌损伤标志物（cTn）增高放在最重要的位置，因此使临床医生和实验室检验人员都对cTn十分重视，关心其合适的临界值，并重视检测的有关事项。按照MI 的重新定义，MI是必须要有心肌损伤标志物的改变；cTn高于参考范围第99百分位点，就可以视为cTn阳性，表明村在心肌损伤。因此，确定参考范围的第99百分位点对于明确临床诊断显得十分重要。遗憾的是这方面的资料很少见有报道。检测实验室在这方面的努力不够可能是原因之一，但更主要的是由于目前商品化的cTn检测试剂都难以在健康人体中测得cTn，因此无法得到参考范围的第99百分位点。这给临床诊断MI或其他形式的心肌损伤带来一定困难。实验室应该重视cTn在参考范围上限值的检测不精密度，此时的CV应≤10%。由于难以得到参考范围上限值，实验室应该了解所采用的cTn检测方法的最低检出限及其不精密性，并选用CV≤10%的最小检出限为临床临界值。这对于临床准确判断病人是否有心计损伤十分重要。判断心肌损伤时的cTn应用原则也同样适用于心脏手术后，但此时心肌损伤标志物的增高应根据个体情况进行具体分析判断。本期刊登的郭玮等人的文章在这些方面做了很好的工作。
    cTn的检测应合乎临床应用需要。cTn可以在医院中心化的检验部门检测，也可以在急诊检验室和心脏病监护室用POCT仪器定量检测。检测应能够在60min(最好是30min)内报告。虽然cTn可减少标本转运和处理时间，能缩短报告时间，有利于早期诊断进而使病人早期得到有效治疗。应用POCT是应注意加强质量控制；应对操作人员进行培训，使POCT仪器得以正确使用。
    作为较理想的心肌损伤标志物，cTn正在不断体现其在临床的应用价值。医学检验人员要密切联系临床，加强研究，不断提高。

摘自《上海医学检验杂志》2003年第18卷第1期