镇江医学院 顾可梁
尿沉渣镜检（Examination of urinary sediments）,是将新鲜尿离心后，经显微镜检查尿沉演物中各种有形成分的检查方法，尿沉渣镜检尤对泌尿系统疾病的诊断和鉴别诊断、疗效判断、预后估计等有参考价值。但，尿沉渣检查结果仍应与尿理学、化学检查结果相互参照，并应密切结合临床资料，才能得到客观、准确的评价。
一、尿沉渣检查历史
1千年前，波斯名医Ismail,已对尿液的颜色、粘稠度、透明度、尿量、臭味、泡沫及沉淀物作了观察。显微镜发明后，Bright于1827年首次发现肾炎患者蛋白尿中出现管型，此后Bird于1854年，Purdy于1900年，进一步证明尿沉渣检查的临床价值。Addis建立的尿沉渣物定量检查法，1948年用于肾脏疾病的病程观察。近年来Brody采用相差显微镜鉴别红细胞与脂肪滴等。Haber用干涉显微镜从三个方位仔细观察沉渣成分。Rutecki等用免疫荧光技术测定颗粒管型中的血浆蛋白，认为部分管型的颗粒是血浆多种蛋白的聚集。有些学者用偏光显微镜鉴别尿中结晶。Linder等结合免疫荧光技术，酸性磷酸酶染色及扫描电镜对颗粒管型进行分型。不少学者应用巴氏染色或Sternheimer-Malbin(SM)等染色观察尿管型、脱落细胞等。最近几年，流式细胞仪技术进入了无需离心检查的新时代。
二、尿沉渣检查内容、方法及临床应用
（一）尿沉渣检查内容
正常人尿沉渣中可见少量红细胞、白细胞、上皮细胞、结晶、粘液丝等，但罕见透明管型。在患者尿中还可见细菌、滴虫、肿瘤细胞、病毒包涵体等。尿异形红细胞常表明与肾性疾病有关，而正常形态红细胞主要见于非肾性疾病。尿白细胞中闪光细胞超过10%多考虑肾盂肾炎。管型为病理尿中最重要的成分，是肾损害及损害程度的证据。
根据管型的横径大小可将管型分为：①狭管型（为1-2个红细胞直径宽），②中等宽度管型（3-4个红细胞直径宽），③宽管型（5个红细胞直径宽）。宽管型提示肾功能严重受损，预后不佳。
表1 各种尿沉渣成分主要临床意义 尿沉渣成分 | 主要临床意义 | 红细胞 白细胞 上皮细胞 肾小管上皮细胞 鳞状上皮细胞 管型 宽型 肾上皮细胞 脂肪 颗粒或蜡样 透明 细菌 脂肪体（卵圆小体） | 月经、过度运动、各种肾，泌尿系统如外伤、炎症、结石、结核、肿瘤、急性肾小球肾炎 各种肾损害、泌尿道感染、肾孟肾炎 肾实质小管受损 正常人或污染 严重肾疾病 肾小管退化，变性 肾病综合征 肾实质损害 酸性尿-含高盐，多为病理性 泌尿道感染 肾病综合症 |
（二）尿沉渣检查方法 目前主要可分为：
1．定性或半定量检查方法 ①按尿离心与否分为未离心尿直接涂片镜检法和离心尿沉渣涂片镜检法。②按显微镜类型分为普通光学显微镜法、倒置显微镜法、相差显微镜法等。③按染色与否分为尿沉渣非染色检查法和染色检查法。④滤过膜细胞浓缩检查法。
2．细胞及管型定量检查 ①Addis 12h尿计数法。②1h细胞排汇率试验。③细胞计数池直接计数法（Fuchs-Rosenthal板）。④各种定量分析法。作者发现采用定量分析板法的变异系统（CV）最小（表2）。德国采用MD-Kova-System定量板法也注意到CV比传统法明显下降。
表2 四种常见尿沉渣检查法CV%值比较 方法 | 白细胞 | 红细胞 | 普通载玻片不加盖玻片法 载玻片加盖玻片法 改良Neubaurer计数池法 Fast-Read-10R定量板法 | 15.0 12.0 10.2 9.3 | 17.0 15.0 9.9 7.0 |
（三）尿沉渣检查方法的发展和临床应用
1．染色法 SM染色法可提高白细胞及各种管型,特别是透明管型的鉴别力,对比度有助于防止漏检。巴氏染色法更易于识别各种上皮细胞、包涵体及肿瘤细胞，但操作繁琐。甲苯胺蓝活体染色法易于观察管型及细胞核的结构。过氧化物酶染色法易于区别粒细胞及上皮细胞管型。非特异性酯酶染色法有助单核细胞的识别。过碘酸席夫染色（PAS）有助于含铁血黄素颗粒的鉴别。油红O或苏丹Ⅲ染色易于识别脂肪变性细胞、椭圆脂肪小体、脂肪管型等。酸性磷酸酶染色有助于肾上皮细胞和前列腺细胞的区别。丫啶橙荧光检查则易于确定幼稚细胞的RNA。
1990年，作者曾报道96例颗粒管型的光镜及常用组织化学染色，结果表明组化染色可较好地进行颗粒管型分类（表3）。
表3 各种组化染色尿颗粒管型的分型（n=96） 检查方法 | Ⅰ型（n=54） | Ⅱ型（n=37) | Ⅲ型（n=2) | Ⅳ型（n=3） | 光镜检查 过氧化物酶染色 酸性磷酸酶染色 糖原染色 甲苯胺蓝染色 丫啶橙荧光 伴随细胞和管型 | 颗粒折光较强分布不均匀 阳性（n=54） 弱阳性或阴性 基质阳性 嗜中性细胞（n=5） 粒细胞管型（n=12 | 颗粒折光较强分布均匀 阴性 阳性（n=37） 基质阳性 肾上皮细胞（n=28） 肾上皮细胞管型 （n=10） | 透明管型或复合透明颗粒管型 阴性 阴性 基质弱阳性 呈深蓝色 | 折光强的粗颗粒 阴性 阴性 基质阳性 细菌桔红色（n=3） 有白细胞管型 （n=2）有菌尿 （n=3） |
2．单克隆抗体法 Marngafu在1988年成功地将单克隆抗体检查技术用于各种肾病尿中细胞和细胞管型识别（表4-5），有助于新月形肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死的鉴别诊断。
表4 单克隆抗体免疫过氧化物酶染色检查特异细胞 抗体名称 | 对应的特异细胞 | FMC10 FMC32 AMDT4 Huly-m8 URO1 URO3 URO5 URO8 URO9 | 粒细胞 单核细胞 辅助/支持T淋巴细胞 细胞毒/抑制T淋巴细胞 肾小球/输尿管上皮细胞 近曲小管上皮细胞 亨利襻/远曲小管/集合管/输尿管 亨利襻 输尿管 |
表5 急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、新月形肾炎尿中各种细胞数量及鉴别 细胞数/ml | 急性肾小管坏死(n=10) | 急性间质性肾炎(n=4) | 新月形肾炎(n=8) | 总细胞数 粒细胞数 单核细胞 CD4淋巴细胞 CD8淋巴细胞 肾小球上皮细胞 近曲小管上皮细胞 远风小管/集合管上皮 亨利襻 输尿管上皮 | 42500±6000 6600±1100 1500±800 40±30 100±100 500±400 17700±4200 7400±1700 4500±2300 3400±700 | 633300±28800 596700±28700 6800±600 2300±1200 2000±1100 1500±900 12200±6200 15200±8500 1800±900 3600±1600 | 138400±61600 46500±25000 16300±8400 7300±4700 4100±1800 11800±3800 29800±14000 8400±4200 4600±3200 4100±1500 |
三、尿沉渣 检查与尿干化学检查法及流式细胞仪（FCM）检查法的相关性
尿沉渣显微镜检查与干化学检查法两者原理截然不同，报告方式是两种不同的概念，因而较难找出两者准确的对应关系。Alwall报告每高倍镜视野白细胞数约为干化学仪器法报告（白细胞数/µl）的11%。Loosyt等指出WBC/µLyl WBC/HP的0.8倍，而国内丛玉隆等实验结果为8.7倍。目前认为干化学检查不能精确定量，仅作为健康筛选，因此决不可完全代替显微镜检查。丛玉隆等能过6349例常规尿液标本的干化学、湿化学和显微镜法比较发现：干化学白细胞阳性，亚硝酸盐阳性，尿蛋白>250mg/L,红细胞结果>10个/µl为标准，其白细胞的敏感性为99.2%,特异性为65.9%,假阳性为34.1%,假阴性为0.80%。如以红细胞结果>10个/µl为标准，其为红细胞的敏感性为99.8%,特异性为76.6%,假阳性为30.9%,假阴性为0.13%。如白细胞检查结果为阳性、尿蛋白结果>250mg/L及红细胞>10个/µl为标准其管型漏检率（假阴性）为0%。由此提出了以上述四项检查作为显微镜过筛的标准。由于试带检查受试带质量、尿分析仪、操作手法等多因素影响，故认为此标准有局限性。建议对肾疾病患者、以及凡临床医师提出必须用显微镜检查者仍须严格执行镜检以防漏检。周仲玲等实验证明亚硝酸盐、蛋白质与镜检不呈正相关，隐血试验受多因素干扰，故即使干化学全阴性也必须镜检。FCM尿检查是近年来发展的不需尿离心的新方法，FCM法识别细菌，真菌能力强，但还不能鉴别各种管型，上皮细胞，滴虫，脂肪滴。FCM欧洲小姐提出男、女参考值有差别。最近Pohl报告，FCM的精密度明显高于沉渣显微镜检查：红细胞CV为1.3%-8.5%，白细胞CV为2.4%-5.6%。作者指出了尿中各种颗粒在离心过程中不仅会破坏，也可能粘附在管壁上造成结果不精确。作者还提出用FCM检查尿液，需镜检复查尿结晶的标本占12%，镜检复查微生物占5%，但认为使用FCM至少可避免70%的标本镜检复查。
四、尿沉渣检查评价
（一）总体评价 尽管尿沉渣检查方法有不少进展，但仍有一定的局限性。
1．尿标本成分复杂 留取尿标本的方法不标准；尿沉渣成分易受食物、药物等多因素影响。
2．尿检查方法多种尚未达到标准化 目前有自然沉降检查法、离心检查法、定量板检查法、不染色检查法或染色检查法等。我国虽建立尿沉渣检查操作规程，并不断修改完善，但不少医院在工作中仍不能严格遵照操作规程进行操作。
3．尿沉渣检查报告方式不统一 有的以每视野中最低~最高数报告，有的以平均10~20视野中管型或细胞数报告，有的还以“+、++、+++、++++”的半定量方式报告。
4．尿沉渣参考值不一致 尤其缺乏老年人、儿童的参考值。
5．缺少能长期保存的尿沉渣质控物，因而难以开展室内质控及室间质评。
6．尿沉渣检查开展结合临床科研较少，尿沉渣检验与临床联系不够，缺乏科学实验的进一步研究。对尿沉渣的临床价值，临床工作者有不同意见，如Free指出显微镜检查管型是唯一方法。Schreiner指出尿沉渣是临床实验室最性率最高的项目。Kesson等认为用干化学证明尿中红、折细胞而无需再化较多时间检查尿沉渣。儿童、老年人有很多疾病是潜在的，Free夫妇提出对这些“健康人”应重视尿沉渣检查。世界卫生组织的专家委员会更认为，尿沉渣细胞学检查可能是发现早期膀胱癌、肾癌的有效初筛试验。
（二）方法评价 尿沉渣检查混匀一滴尿法简便但不规范、阳性率低；离心法敏感，检测阳性率高，是目前建议的常规检测法，可避免离心倾倒上清液造成沉渣损失和沉淀物容量不一致的缺点，而且该法尿量少（仅需50µl，混浊尿仅需10µl）是一种操作简便、沉渣浓集不变形、阳性率和精确度的改进方法。用相差显微镜法有助于识别正常和异形红细胞。用染色法使透明管型不易漏检，也有助于各种细胞成分结构的观察。必要时可采用组织化学、免疫化学、荧光染色等新技术识别尿沉渣中各种成分，还可与干化学检查结果对照，流式细胞术提高了尿沉渣各种成分识别能力。
总之，尿沉渣检查仍为目前实验室不可缺少的基本检查内容，期望不断出现新的改革以达到实验器材和操作规程的标准化，有符合质量保证要求的尿沉渣质控尿，更好地为临床服务。
摘自：《上海医学检验杂志》2000年第15卷第2期
| 
当前位置：