上海第二医科大学瑞多医院  上海血液学研究所   王鸿利

    血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是一门研究止血机制及其疾病的边缘学科。临床上，由于止血机制的亢进或减低，可分别引起血栓病或出血病。近年，随着生活水平的提高和寿命的延长，血栓病的发生率和病死率日趋增高，已成为人类病死的头号杀手。血栓与止血的依断须以临床资料（病史、家族史、症状、体征）为基础，再借助于辅助检查（检验、超声、造影、病理）的结果，通过医师的积极思维 ，最后得出可靠的结论。因此，实验室检查对研究和诊断血栓与止血有着重要的理论和实践意义，也是不可缺少的手段。

1   诊断出血病的思维程序

    根据止血机制的临床表现，出血病可分为一期止血缺陷性出血和二期止血缺陷性出血。

1.1  一期止血缺陷性出血  也称血管壁-血小板型出血，临床上以皮肤紫癜和粘膜出血为特点。本型出血的诊断思维可用筛选试验、诊断试验和基在诊断三种实验室检查。
    1.1.1  筛选试验  选用出血时间（BT）和血小板计数（P1t）为筛选试验。筛选试验的检查可得出四种结果：①BT和P1t均正常提示可能为正常人；②BT延长伴P1t减少提示血小板减少症；③BT延长伴P1t基本正常提示血小板功能异常。
    1.1.2  诊断试验  对不同的一期止血缺陷性的疾病，需进行针对性和特异性好的实验实检测，便可得出正确诊断。例如，对血小板无力症的诊断，需作血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM）检测。PagT示各种诱导剂均无反应，FCM示血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa(CD41、CD61)明显缺乏。
    1.1.3  基因诊断  它是研究发病机制和确定诊断的最新方法。例召唤，血小板无和症患者血小板膜GPⅡb/Ⅲa（αⅡbβ3）的基因定位于17q21-22，是纤维蛋白原受体。αⅡbβ3基因缺失、插入及点突变均是导致血小板无力症发病的分子基础。

1.2  二期止血缺陷性出血  也称凝血-纤溶型出血，临床上以关节、肌肉出血为特点。本型出血的诊断思维可用筛选试验、诊断试验和基因诊断三种实难室检查。
    1.2.1  筛选试验  选用活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间(PT)为筛选试验。筛选试验的检查可得出四种结果：
      ①APTT与PT均正常示因子ⅩⅢ缺乏症；
      ②APTT延长伴PT正常示血友病A、血友病B和因子Ⅺ缺乏症；
      ③APTT正常伴PT延长示因子Ⅶ缺乏症；
      ④APTT与PT均延长示因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ或Ⅰ缺乏症。
    1.2.2  诊断试验  对不同的二期止血缺陷性的疾病，需进行针对性和特异性好的实验室检测，便可得出正确诊断。例如，对血友病A（因子Ⅷ缺乏症）的诊断，需作因子Ⅷ活性（FⅧ:C）和抗原（FⅧAg）检测。其结果显示FⅧ：C减低，FⅧAg减低或正常。
    1.2.3  基因诊断  上海瑞金医院用Southern blotting法对血友病A患者和携带者进行因子Ⅷ内含子22倒位直接诊断，检出率达49%；对无内含子22倒位的受检者再用PCR-变性梯度凝胶电泳（PCR-DGGE）作间接诊断，最后以DNA测序分析，准确率达95%以上。用上述基因诊断技术对5例宫内胎儿作产前诊断，准确率达100%。

2   诊断血栓病或血栓前状态的思维程序

    根据血栓形成或栓塞的部位，血栓病可分为动脉血栓（如心肌梗死）、静脉血栓（如深静脉血栓）和微循环血栓（如DIC）。当血栓栓塞发生后，临床上有典型症状，此时可用心电图、CT、MRI造影和检验等辅助检查加以诊断;血栓在形成过程中尚未栓塞血管前，即血栓前状态（prethrombosis），需依赖实验室检查作血栓前状态诊断。它们的诊断思维是：

2.1  筛选试验 有人建议用①APTT和（或）PT缩短; ②PagT或自发性血小板聚集试验增高；③血浆纤维蛋白原（Fg）含量增高；④高切变力血粘度增高；⑤体外血栓形成试验血栓干重超过27mg等检查作为血栓前状态的筛选试验，虽不敏感和不特异，但可在临床实践中加以探索和改进。

2.2  诊断试验 许多试验可用于诊断血栓前状态或血栓病，但特异性均不理想，迄今对弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断意见较为一致：
      ①P1t减低或进行性减低，低于100×109/L（肝病和急性白血病低于50×109/L）；
      ②血浆Fg含量减低，低于1.5g/L或进行性减低（肝病低于1.0g/L，急性白血病低于1.8g/L）;
      ③3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L（肝病超过60mg），或D-二聚体（DD）水平较正常对照值增高4倍以上；
      ④PT较正常对照值延长或缩短3秒以上（肝病超过5秒），APTT延长10秒以上或缩短5秒以上；
      ⑤抗凝血酶活性（AT：A）低于60%（不适用于肝病）；
      ⑥血浆纤溶酶原(PLG：Ag)低于200mg；
      ⑦血浆因子Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。
    以上有3项或3项以上异常者，即结合临床作出DIC诊断。

2.3  基因诊断  血栓病的基因诊断尚缺乏全面和系统的资料，但对遗传性血栓症（thrombophilia）也见有报道。例如，抗凝血酶缺乏症的丝394→亮、精393→组、精47→斗2胱等都可导致静脉血栓；蛋白C缺乏症的精147→色、精168→半胱、丝270→亮等也可导致静脉血栓等。对于深静脉血栓形成（DVT），西方白种人也见多种基因多态性变化，例如，因子Vleiden突变（Arg506→Gln）和凝血酶原G20210A的突变，但在东方黄种人非常罕见，此有种族差异。

3   务必重视实验的标准化和质量控制

    由于实验的结果受多种因素的影响或干扰，因此务必重视实验的标准化和质量控制。

3.1  实验的标准化 由于实验的结果是为临床诊断提供可靠的依据，要求在实验的检测过程中务必应用优质的试剂、公认的标准品、良好的仪器、可靠的方法，对经精心处理的样本进行多次熟练的操作，这样才能得出准确度高和精密度好的实验结果。

    实验的质量控制 影响实验结果的因素主要来自实验分析前、分析中和分析后三个环节，因此务必对它们进行严格的质量控制。
      ①分析前质量控制：主要指检测结果受生理、人为和干扰物等因素的影响，务必尽可能地排除这些影响因素。
      ②分析中质量控制：主要指检测结果受仪器、试剂、方法、操作和人员素质等的影响，务须用室内质控（IQC）和间室质评（IQA）加以控制。
      ③分析后质量控制：指对所得结果，需紧密联系分析前和分析中的各种因素，还需紧密联系临床表现、患者状况进行实事求是的分析，以求检验结果的准确度和精密度达到最佳水平。

摘自：《国外医学临床生物化学与检验学分册》2002年第23卷第3期