邹    雄
 

    在当前肿瘤临床研究中，由于肿瘤早期不伴转移，容易切除，可为患者赢得较多的存活机会，因此科技界对肿瘤的早期诊断格外重视。研究证实肝瘤直径与手术后5年生存率密切相关，肿瘤直径<2cm，5年生存率100%，肝癌直径每增加1cm，5年生存率下降20%。因此汤钊猷院士把肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗称为二级预防，认为是患者获得长期生存的最主要途径。2001年8月公布的“十五”国家科技攻关计划项目指南的6个肿瘤课题中，4个是研究筛查和早期诊断肿瘤的，说明肿瘤早期诊断的十分重要。
    筛查是从人群中可疑者，早期诊断是对颖者的确认或对无症状患者的及时诊断。常用的筛查方法有子宫颈癌的巴氏涂片，结直肠癌的隐血试验，前列腺癌的肛指检查，食道癌的拉网等，但这些检查均不理想。计算机断层扫描、超声诊断、乳房摄影等检测的最小极限为1cm（109细胞）直径的肿瘤。从理论上讲，肿瘤标志较敏感，当肿瘤当细胞数达到108时，就可采用免疫法、多重聚合酶链反应、芯片等技术检测到蛋白、酶、癌基因等生化变化。临床证实，甲胎蛋白阳性比物理检查早出现9个月。而肿瘤标有须定位、可以定量、无创、能动态监测、易普及和推广等优点，可作为首选的初筛方法。
    用肿瘤标志筛查和早期诊断有以下积极作用：
    （1）早期发现，早期治疗，可降低筛查人群癌症死亡率，改善预后，提高生活质量。
    （2）减少根治疗法的使用率，降低治疗费用。
    因此，发现合适的肿瘤标志和合理选择与应用肿瘤标志达到筛查和早期诊断目的，是当前的首要任务。国内外正在进行以下四方面的研究：
   1．特定肿瘤的筛查：1969年Thomson等一个用放射免疫法测定肿瘤标志筛查结直肠癌。中国是最早用甲胎蛋白在甲型肝火阳性患者中筛查小肝癌的国家，最近结合B超筛查肝癌，提高了早期肝癌的检出率和5年生存率。日本学者用检测快活中的3甲氧羟苦杏仁酸和高香草酸筛查6-8个月婴儿中的神经母细胞瘤获得成功，据统计每5 314名儿童中可发现1例患者。前列腺癌特异性抗原（PSA）是第一个由美国癌症会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志，PSA和游离PSA（FPSA）一起测定能很好鉴别良、恶性前列腺癌，甚至可代替穿剌。目前仍在观察用C 125筛查卵巢，用癌基因及其产物生生长因子筛查某些肿瘤。筛查发现的阳性患者需定期随访，建议2-4周后复查，如果连续2次阳性，并持续升高，就转至临床确诊。预计随着肿瘤标志敏感和特异性的提高，其在特定的易感人群中筛查肿瘤的应用范围将会更广泛。
   2．广谱肿瘤标志：脏器特异性较少的标志称为非特异性肿瘤标志或称广谱肿瘤标志。这些标志为存在于肿瘤发生、发展过程中的共有物质。包括脂质唾液酸、组织多肽性抗原、癌胚抗原、乳酸脱氢酶、铁蛋白和碱性磷酸酶。这些标志敏感性不一，但在多数肿瘤都有可呈现阳性，无论筛查还是诊断无症状的早期肿瘤患者，广谱肿瘤标志都有着特殊的价值。但目前尚无理想的广谱肿瘤标志。
    正在开发的肿瘤标志中，很大一部分属广谱肿瘤标志，如端粒酶、癌基因、血管生长在子、细胞表面的粘蛋白类物质。将来发展趋势是在研究和发现新的敏感的广谱标志基础上，找出一组最佳标志群。此标志群应有以下特点：（1）含2-3个标志，测定简便、易行。（2）肿瘤标志瘤的敏感性和特异性应>70%(“十五”科技攻关计划目标)。（3）应对发病率较高的多种肿瘤，如肺癌、胃癌、结直肠癌、食道癌、肝癌、乳腺癌都敏感。（4）价格相对低廉。
   3．基因标志：人类肿瘤基因标志逐渐受到重视。原癌基因的突变、扩增、重排、易位和抑癌基因的缺失使正常的原癌基因成为癌基因，从而导致正常细胞转化为恶性肿瘤细胞。由于一些肿瘤中共有的癌基因异常表达。因而癌基因是较佳的广谱肿瘤标志。癌基因过度表达大都需用PCR检测病理标本，个别癌基因可以通过血清用PCR法直接检测，如胰腺癌的ras基因。90年代以来，开始研究用免疫法（酶联免疫反应、蛋白印迹试验等）测定血清中的癌基因蛋白用以诊断肿瘤，拓宽了癌基因标志的临床实用范围。
    c-erbB-2（HER-2/neu）基因蛋白是一种上皮细胞的穿膜蛋白，分子量185 000，与上皮细胞生长因子受体相似，它的过度表达能调节细胞的生长。在乳腺癌、肺磷状细胞癌、卵巢癌和胃肠道瘤患者中常见异常。我院用c-erbB-2酶标试剂盒（美国Triton Diagnstics Co）检测过多种肿瘤，肝癌阳性率72.22%,胰腺癌阳性率47.83%,咽喉癌阳性率47.73%,鳞癌阳性率40.28%,结直肠癌阳性率42.86%,乳腺癌阳性率38.95%。
    涉及肿瘤最多的是ras癌基因蛋白，ras蛋白结合乌苷酸激活酪氨酸激酶而影响细胞有丝分裂，ras基因又称P21，蛋白分子量21 000。它是人类肿瘤中突变频率最高的基因之一。它可在胰腺、直肠癌、肺癌、和膀胱癌等多种癌症呈现阳性。myc癌基因又称P62，蛋白分子量62 000，myc 和细胞分化以及细胞调亡有关。它的异常见于淋巴瘤、白血病、70%-100%原发性乳腺癌，在结直肠癌中其水平为正常的5-40倍。bcl-2基因蛋白是膜整合蛋白，含239个一种抑癌基因的表达蛋白，近年发现它是最常见突变基因，在许多肿瘤中充当重要角色。P53等位基因的缺失使肿瘤细胞生长和分裂加速，通过调节进入S期，影响细胞增殖。在结直肠癌、乳腺癌、小细胞肺癌，都可见异常的P53基因蛋白。随着人对癌基因和抑癌基因的了解和检测技术的改进，癌基因蛋白将成为极有发展前途的肿瘤标志，并将在早期诊断中发挥重要的作用。
   4．多村志联合检测：由于大部分单个标志敏感性或特异性偏低，不能满足临床需要。近十年来，理论上和实践上都提倡一次同时测定多个标志，提高敏感性。在一个肿瘤中，存在着不同特性的细胞，在生长速率、表面受体、免疫特性、浸润性、转移性、对细胞毒性药物反应方面均可能不同。Leal等发现导管型乳腺癌，存在合子群组，在组织学有多态性、临床特性多处不同。研究前列腺癌中发现LNCaP、PC-3和DU145三株细胞都来自转移性前列腺癌，但只有LNCap株有较高的PSA，所有三株细胞都表达酸性磷酸酶，但在量上差别很大，这解释了为什么有20%的前列腺癌患者PSA始终阴性的原因。筛查卵巢癌时发现，单独使用CA-125测定卵巢癌阳性率较高，特异性较差，无法满足临床需要。如果同时测定CEA，计算CA-125/CEA比率，特异性明显提高。
    蛋白芯片的试制成功，为多标志联合检测提供了理想的工具，英国RANDOX公司今年8月在全球同时推出的包含8种肿瘤标志的蛋白芯片就是一个很好的尝试，节约了人力，提高了检出率。但多标志联合检测，势必会增加患者的经济负担，因此未被广泛推广应用。
    总之，肿瘤标志的研究和广泛应用于无症状的早期患者的筛查，对人类战胜癌症将展现了广阔的前景，但目前仍有许多影响其临床应用的问题亟待解决。因此，在选择每类肿瘤标志检测方法进行肿瘤筛查时，应注意根据其特异性和对易感人群的敏感性及早期肿瘤的检出率与肿瘤患者5年生存率进行全理选择。切不可盲目筛查，以免造成卫生资源的不必要浪费。

摘自：《中华检验医学杂志》2002年3月第25卷第2期