丛玉隆     李力

    自2002年11月广东河源发现第一例SARS，至7月23日WHO宣布将台湾从SARS疫区名单中解除的8个多月里，检验工作者通过探索总结，逐步建立了一套较为有效的检验工作程序，在SARS的诊断和治疗中发挥了重要作用。　 　

SARS的分子诊断　　

     在前一阶段的实践中，国内多数实验室的阳性检出率较低，尚不能用于早期诊断的确认指标。出现这些问题的原因是多方面的：①SA RS潜伏期和发病期中，病人体内病毒血症只维持几天时间，体液、分泌液、漱口液、粪便等分别在发病哪个时段病毒含量最高？病人通过呼吸道、粪便和分泌物等向外释放的病毒能保持多长时间？尚不清楚。所以，难以确定最佳检测采样时间，也使得不同医院对试剂盒的质量评价不同。②相当一部分产品达不到临床早期诊断的要求，出现假阴性结果的可能性较大。因此应用RT－PCR时，首先要进行PCR的方法选择，确认哪类PCR技术更敏感。要严格实验操作，防止扩增物的污染，在符合国家要求的生物安全等级条件下进行实验，必须建立必要的质量控制措施，每次RT－PCR检测均要有适当的阳性和阴性质控物进行对照，并通过室间质评与其他实验室的结果进行比较。　　

建立排除SARS诊断的实验　　

     RT－PCR技术作为SARS病原学确诊尚不成熟，通过细胞培养方法分离病毒需要由专业人员在BSL－3实验进行，难以在临床实验室常规检测，且分离阳性率不高。引起SARS类似症状的病原体还有肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒等。这些病原体的抗体和抗原检查多有试剂盒供应及成熟的方法，甚至是用于POCT的快速诊断方法，这些方法的建立和应用对于排除冠状病毒的感染，进行实验室的鉴别诊断有一定意义。　　

     末梢血涂片中性粒细胞碱性磷酸酶细胞化学染色（下称NAP）对于鉴别细菌和病毒有一定意义，曾用于鉴别两者引起的感染，鉴于此，笔者曾观察了发热门诊患者的NAP变化，发现多数SARS患者积分低于正常，而细菌性感染者明显增高，进一步观察小汤山医院激素治疗后的SARS患者，NAP也多为正常或明显减低。一般认为应用激素的患者N AP应增高，因此，笔者认为在必要的情况下，应用NAP作为“筛选” 或鉴别诊断可能有一定意义。　　

血液内特异性抗体检查　　

     为了解SARS患者血清中IgM、IgG抗体产生及变化规律及在不同阶段发病的诊断意义，国家SARS防治紧急行动北京组曾对266份血清进行了分析，结果显示I－FA法检测两种血清特异性抗体都不太高，IgM 类和IgM类抗体分别为41.9％和72.3％。因此，在进行检测时，①要考虑病程，超过30天阴性者更有意义。②要考虑试剂盒的质量，文献报告中不同试剂盒，结果可不同，这就要求建立鉴定试剂盒的标准，选择多长时间病程的SARS患者作为评估标本。③要考虑“轻度”和“ 重度”病例抗体滴度的差异，甚至有些患者由于T细胞严重受损，不能辅佐B细胞产生可测得的抗体。④由于SARS是临床诊断，个别病例存在着误诊。　　 

血常规检查与流式细胞分析　　

     患者多有明显的血细胞质与量的变化，因此在SARS临床诊断标准中有一条为血常规检查白细胞总数正常或减低，淋巴细胞数减低。但文献报告的变化规律并不一致，产生这种差异的原因可能为SARS患者不同病程白细胞计数及分类计数差异很大，实验对象的病程不均一，产生统计结果有差异。另外值得指出的，目前在发热门诊或SARS病房进行血常规检查多使用的是电阻法血细胞分析仪，其白细胞分类原理是基于白细胞形态正常，根据细胞大小产生的脉冲大小进行分类计数，换言之，只有细胞形态正常才能保证细胞分类相对准确。笔者观察了 200多例SARS患者或“疑似”患者血涂片，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有明显中毒性变化和细胞大小的差异，这就导致仪器细胞分类不准确的可能性。通过镜检与仪器分类对比分析也证实了这一点。同时应确定淋巴细胞绝对值低限的参考值及临床意义，流式细胞术淋巴细胞分析对于探讨SARS发病机制，观察疗效与愈后有重要临床意义。建议在有条件的单位，建立流式细胞术淋巴细胞亚群分析，如无条件单位认真细致的血涂片白细胞分类及形态学观察也可能有一定临床价值。

摘自：健康报