尚      红
    艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（ HIV）引起的一种免疫缺陷性疾病。2002年6月底，全球已有6000万人感染HIV，其中2000万人被艾滋病夺去生命。目前由于该病无有效治疗方法和预防性疫苗，每天正以1.4万人受感染的速度扩大流行。截止2002年底，我国HIV感染者已近100万。如不采取积极有效的控制措施，到2010年我国HIV感染者将达1000万，形势十分严峻。HIV感染的诊断是艾滋病预防控制工作的重要组成部分，通过检测HIV的特异性抗体、抗原、核酸或病毒分离培养，可确立HIV感染。世界卫生组织和我国卫生部推荐使用的HIV感染诊断方法是血清学抗体检测，但在艾滋病检测中有几个问题值得重视。
一、HIV检测的特殊性
HIV检测不同于其他病原微生物检测，要求十分严格，任何错误的诊断，包括假阳性或假阴性，都会对被检者产生不良影响。因此，HIV检测必须严格按国家制定的《艾滋病检测工作管理办法》和《艾滋病检测技术规范》（ 以下简称《规范》）进行，检测实验室须经当地卫生行政部门审批，合格后方可开展工作。从事艾滋病检测工作的技术人员须接受专门技术培训，并获合格证书。诊断试剂应有高敏感性和高特异性。筛查为阳性的标本，需用特异性更强的方法（ 如免疫印迹试验）进行确认，整个试验过程应有严格的质量保证措施。
二、HIV抗体检测
目前国外用于HIV抗体筛查的酶联免疫吸附法（ELISA）、凝集法和层析法均可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测。实际工作中常用的有ELISA、明胶凝集试验和各种快速诊断试剂。自1985年第一代ELISA试剂问世以来，包被抗原已从第一代的全病毒裂解物，发展为以基因重组和多肽抗原包被和标记、有着良好敏感性和特异性的第三代双抗原夹心试剂。其检测亚型包括HIV-1、HIV-2和HIV-1型的O亚型，窗口期由10周缩短至3-4周。为避免窗口期传染，荷兰、法国等国已研制出可同时检测抗原抗体的第四代ELISA筛查试剂，但其临床价值有待评估。按《规范》要求，我国采供血机构进行血液筛查和各医疗卫生机构常规筛查检测，宜采用ELISA。自采自供血单位，必须进行HIV抗体检测，在尚未建立艾滋病筛查实验室的偏远地区或大医院急诊手术前，可由经过培训的技术人员在规定的场所用快速试剂进行血液筛选。当ELISA试剂或快速诊断试剂的筛查试验呈阴性反应时，即报告HIV抗体阴性；如呈阳性反应，还应再选用另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测。如2种试剂复测，均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确认实验室进行确认。凡用于HIV的筛查试剂必须是HIV-1/2混合型、经国家药品监督管理局（SDA）注册批准、批批检合格、临床评估质量优良、在有效期内的试剂。HIV抗体筛查呈阳性反应的标本，由于存在假阳性的可能，必须做确认试验。国际上以免疫印迹试验、条带免疫试验和免疫荧光试验为确认试验方法，目前以免疫印迹试验最为常用。确认试剂也必须经SDA注册批准。免疫印迹试剂有HIV-1/2混合型和单一型2种。按《规范》要求，一般先用HIV-1/2混合型试剂进行检测，检测结果必须依据检测方法的基本原则和试剂说明书作综合判定。无HIV抗体特异带出现的出具HIV抗体阴性报告；出现HIV抗体特异带，符合HIV-1抗体阳性判定标准，则报告HIV-1抗体阳性；如出现HIV-2型的特异性条带，需用HIV-2型免疫印迹试剂再做单一的HIV-2型抗体确认试验，呈阴性反应，报告HIV-2抗体阴性，呈阳性反应的则报告HIV-2抗体血清学阳性，如需鉴别应进行核酸序列分析。如果出现HIV抗体特异带，但带型不足以判定为阳性，则判定为HIV抗体不确定。对HIV抗体不确定者，应按《规范》要求进行随访，必要时可做HIV-1 P24抗原或核酸测定。但检测结果只能作为辅助诊断依据，确认报告则报告血清学随访结果。由于目前唾液检测试剂的敏感性和尿液检测试剂的特异性明显低于血液检测试剂，故我国SDA已注册批准的只有用于血液标本检测的HIV抗体筛查和确认试剂。
三、HIV抗体检测的质量控制
在所有试验检测中，必须设有内部对照和外部对照质控血清。内部对照是质量控制的基础，该质控血清为试剂盒内提供的阳性和阴性对照血清，每次检测都必须用同批号试剂盒作内部对照。外部对照质控血清为实验室设置的弱阳性对照，一般以试剂盒临界值的2-3倍为宜。该血清可到专门单位购买，也可由实验室制备。制备方法是：收集HIV抗体阳性和阴性血清，560C 30min灭活，3000r/min 离心15min。弱阳性对照用HIV抗体阴性的健康人血清梯度稀释HIV抗体，强阳性血清或用试剂盒内提供的阳性和阴性对照血清混合标定后得到，一般按年使用量配制，用0.2um滤膜过滤除菌，按每周试验用量分装、分类、标记并封口，-20OC冻存。该血清不可反复冻融，融化后应在2-8OC 存放，1周内使用。原则上每次试验必须使用外部对照质控血清，以便监控本次试验的重复性和稳定性，同时了解各批试剂盒的批间差异，绘制质量控制图。
四、HIV-1 P24抗原检测
HIV感染人体后有一段窗口期，在该期病毒抗体不能被检出，但可检测到病毒相关抗原或分离出病毒，故在窗口期检测抗原是早期辅助诊断和缩短窗口期的一种方法。HIV-1 P24抗原检测适用于HIV-1阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断；第四代HIV-1抗原/ 抗体ELISA试剂检测呈阳性反应，但HIV-1抗体确认阴性者的辅助诊断；及监测病程进展和观察抗病毒治疗效果。P24抗原检测一般用ELISA双抗体夹心法试剂（ 经SDA批准注册）。HIV-1 P24抗原的阳性结果，必须经中和试验确认，该结果才可作为HIV感染的辅助诊断依据。HIV-1 P24抗原检测阴性，只表示在本试验中无反应，不能排除HIV感染。
五、HIV核酸检测
HIV核酸检测的是HIV RNA，以前为定性检测，而目前已能定量检测血液中病毒复制水平。HIV核酸定性检测为HIV感染的辅助诊断，通常采用聚合酶链反应（PCR）或逆转录PCR技术和分子生物学实验室通用的扩增试剂，引物可来自文献或自行设计，但应尽量覆盖所有或常见的毒株，也可使用复合引物。HIV核酸定量检测多用于监测HIV感染者的病程进展和抗病毒治疗效果，目前常用的测定方法有逆转录PCR、核酸序列扩增实验（NASBA）、分支DNA杂交实验（bDNA）等。值得注意的是HIV核酸定性检测阴性，只可报告本试验结果阴性，但不能排除HIV感染；HIV核酸检测阳性，可作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的诊断。报告定性检测结果时，还应注明反应条件和所使用的引物序列。报告HIV核酸定量检测结果时，应按照仪器读数报告结果，并注明使用的试验方法、样品种类和样品量，当测定结果小于最低检测限时，应注明最低检测限水平，低于最低检测限的结果，也不能排除HIV感染。
六、CD4T淋巴细胞计数
CD4T淋巴细胞计数是艾滋病诊断、疾病分期、制定抗病毒治疗和预防机会性感染方案的实验室标准指标，美国疾病预防和控制中心（CDC）1993年修订的青年/ 成人艾滋病监测病例分类及扩大的诊断标准是：无症状HIV感染期（A1、A2）:CD4绝对数>500/mm3或CD4百分率>29%；有症状感染期（B1、B2）：CD4绝对数200-499/mm3或CD4百分率14-28%；AIDS期（A3、B3、C1-3）：CD4绝对数<200/mm3或百分率<14%。CD4T淋巴细胞计数和病毒载量相配合也是预测疾病进程的可靠指标。这2项试验还可独立预测艾滋病临床过程和生存期。流式细胞仪是检测CD4细胞数的标准方法。影响CD4细胞数的因素有季节、昼夜差、某些并发症和皮质醇类药物等，而性别、成人年龄、紧张、生理性应激和妊娠对CD4的细胞数影响不大。由于CD4百分数受变异影响较绝对数小，故CD4细胞百分率有时比绝对数对临床更有意义。
纵观全局，我国自1995年进入艾滋病流行的快速增长期，感染者中约70%为静脉吸毒等血液途径感染，按艾滋病自然病程，推测近1-2年将出现艾滋病的发病高峰，医院所承担的艾滋病检测工作将愈来愈重。因此，各医院检验科应严格按《规范》要求，通过HIV抗体筛查和确认试验提供准确的HIV感染诊断报告，或用CD4 T淋巴细胞计数和/ 或HIV核酸定量检测为艾滋病诊断、判断病程和监测抗艾滋病疗效提供可靠的实验室依据。

摘自：中华检验医学杂志2003 Vol.26 No.5