成军 医学博士 解放军第三Ｏ二医院传染病研究所 目前，许多基层医师遇见患者血清丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）水平升高，只注意到检查ＨＢｓＡｇ，很少会考虑到检查ＨＣＶ病毒标志，这反映了临床对ＨＣＶ感染以及其危害还没有引起足够的重视。临床上重视丙型肝炎的诊断，是进行有效治疗的关键。
急性丙型肝炎起病缓慢，症状较轻，临床表现主要包括：周身乏力、食欲减退等，少数伴低热，轻度肝、脾肿大。黄疸发生率约为２０％～２５％，ＡＬＴ多呈轻、中度升高。慢性丙型肝炎系指ＨＣＶ持续感染，血清抗－ＨＣＶ和／或ＨＣＶ ＲＮＡ阳性超过６个月者，多系急性丙型肝炎演变而来。慢性丙型肝炎无明确临床症状、体征，单项ＡＬＴ增高为唯一异常表现。ＨＣＶ感染在肝硬化的形成中起重要作用。大量资料研究显示：从感染ＨＣＶ开始，发展为肝硬化平均要历时２０年，发展为原发性肝癌的约为每年１．４％。
初次感染ＨＣＶ后１～３周以及开始出现临床症状时，可以检测到ＨＣＶ ＲＮＡ。开始出现症状时，只有５０％～７０％的患者可以通过酶免疫法（ＥＩＡ）检测到抗－ＨＣＶ，３个月后，这一比例可增加到约９０％。一般来说，２～８周内，肝脏细胞的损伤可以表现为ＡＬＴ水平的升高。急性感染的患者病情可能很重，但是很少发生暴发性肝炎。患者的临床症状通常也会在几周后随着血清ＡＬＴ水平的下降而好转。对于至少６个月以上的ＨＣＶ感染者，可以通过定性或定量检测血清ＨＣＶ ＲＮＡ进行诊断。
抗－ＨＣＶ抗体检测
酶免疫法检测抗－ＨＣＶ抗体，易重复、费用低，适用于对高危人群的筛查。第三代ＥＩＡ法的敏感性和特异性都达到了９９％，不再需要重组免疫印迹分析（ＲＩＢＡ）法验证。一些透析患者及免疫功能缺陷患者可能出现ＥＩＡ检测的假阴性，自身免疫性疾病患者也可以出现假阳性。对于这些患者来说，ＨＣＶ ＲＮＡ的检测有助于诊断。ＲＩＢＡ法对于大规模血液制品的筛查仍是有效的补充试验。
ＨＣＶ ＲＮＡ检测
急性感染期，血浆或血清中的病毒基因水平可达到１０５～１０７／ｍｌ。在慢性感染者中，ＨＣＶ ＲＮＡ水平在不同个体之间存在相当大的差异，其变化范围可从５万到５００万，但同一个体的ＨＣＶ ＲＮＡ水平是相对稳定的。
HCV RNA的定性检测 对ＥＩＡ阳性的ＨＣＶ持续感染者需要通过ＨＣＶ ＲＮＡ定性实验进行验证。基于ＰＣＲ扩增的检测技术最低能检测出５０ ＩＵ／ｍｌ的病毒量，最新的转录介导扩增法（ＴＭＡ）灵敏度更高。这些检测的特异性很高，均在９８％以上，只要一项病毒定性检测阳性就可以说明ＨＣＶ病毒复制活跃，但是１次检测结果阴性并不能完全排除ＨＣＶ感染。几乎所有的患者都有ＨＣＶ病毒血症，阴性结果可能是因为病毒量低于检测的敏感底限。
ＨＣＶ ＲＮＡ的定量检测 定量ＰＣＲ（ｑＰＣＲ）检测或分支ＤＮＡ信号扩增技术（ｂＤＮＡ）均可检测ＨＣＶ ＲＮＡ的水平（或病毒载量），从而可以提供精确的ＨＣＶ病毒载量。
生物化学／肝功能检测
ＡＬＴ水平是对疾病活动程度最为简便的无创检测手段。但是ＡＬＴ水平并不能精确反映肝脏病理改变的程度，两者没有显著的相关性，也不能反映肝硬化的程度和进展情况。血小板计数和凝血酶原时间可以作为慢性病毒性肝炎患者的监测指标，但是还没有一个或一组血清学标志可以精确地对肝纤维化进行分期。
肝脏病理检查 肝脏组织活检所提示的肝脏纤维化及组织学上的改变是其他任何检查所不能替代的。各种无创检测方法是在生物化学或是血清学实验基础上进行评价分析的。只有肝脏活检能将脂肪肝和酒精性肝病与慢性丙型肝炎肝硬化区别开来。对于那些怀疑慢性丙型肝炎而诊断尚未明确者，肝活检是明确诊断的最好方法。肝组织活检对于是否使用抗病毒治疗以及是否延长抗病毒治疗的疗程具有指导意义。
ＨＣＶ的肝外表现 慢性丙型肝炎患者肝外表现包括类风湿症状、干燥性角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、Ｂ细胞淋巴瘤等，可能与机体免疫反应有关。
肝硬化、肝细胞癌的筛选 慢性ＨＣＶ感染最严重的后果是进行性的肝脏纤维化而导致的肝硬化、终末期肝病（ＥＳＬＤ）和肝细胞癌（ＨＣＣ）。在慢性ＨＣＶ感染者初次感染后２０年，回顾性研究发现，肝硬化的发生率为１７％～５５％，高于前瞻性研究７％～１６％的结果。
肝细胞癌（ＨＣＣ）是丙型肝炎后肝硬化的并发症之一，但目前对晚期丙型肝炎进行肝细胞癌特异性筛查方法的研究很少，可以对那些丙型肝炎后出现肝硬化的患者每６个月复查α－甲胎蛋白（ＡＦＰ）和进行Ｂ超检查。
肝移植后ＨＣＶ复发的诊断 丙型肝炎经常在肝移植后复发，而且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者的病情演变。移植后的丙型肝炎复发与移植时ＨＣＶ ＲＮＡ的水平、器官提供者年龄以及移植后免疫抑制程度等因素有关。
重叠感染诊断 所有感染ＨＩＶ的患者都应进行ＨＣＶ筛查。慢性丙型肝炎患者同时感染ＨＩＶ时将会加速ＨＣＶ的病情发展。
摘自：e民医药网
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