门剑龙

一、目前限制实验室医学发展的有关问题

    最近一段时期，关于循证医学的价值以及对临床诊疗工作的指导作用正在被广泛讨论。尽管许多人认为循证医学只不过是一个用来削减临床费用的理由，或者说限制了临床自由的桎梏。但是，更多的人通过循证医学看到的是一片充满光明的前景，至少从实验室外医学角度来讲确是如此。

    关于实验室医学的前途，让人感到的是艰巨的挑战，甚至有人提出了检验科面临存在危机的或多或少警告。尽管近10年来的高速发展，使实验室拥有了大量现代化的设备，但是在许多临床医生看来，这些变化并没有在实际上提高多少实验室的地位。造成这种现象的原因除了多年来对实验室传统的轻视、以及人员素质偏低外，还有一个非常重要而现实的原因，即我们自己将自身的发展仅仅局限于实验室内，仅作为一种单纯的技术工作，而忽略了实验室对临床诊疗的指导价值。正是这种观念上自我定位的错误，在已经并不缺乏先进技术和设备、甚至高水平人才的今天，几乎成为抑制我们实验室医学发展的最主要的敌人。

    新技术、新设备的引进和使用，使实验室的技术能力几乎是跨越式的发展，促进和加深了人们对疾病的认识，在过去很难得到的病理信息和有关参数可以轻而易举的得到了，许多新的而且非常简单的实验参数可以解决曾经比较复杂的诊断问题。对这些发展和变化，实验室总是最早的了解者，但是目前的状况是这些参数在使用几年后，还常被临床医生所忽视，比如一张血常规化验单中的数十项参数中，真正能够被临床医生理解和使用的大约只有四、五项。

    在实验工作中，临床医生与实验室间常常处于一种很奇怪的相互隔绝的对立状态，临床医生总是希望实验室能给他们最确切、最有效、最敏感、最特异的指标，而实验室也总是指望着临床医生及时跟随上实验室推出新实验的步伐并理解实验技术中一些高度专业化的问题，而最终的结果总是相互推卸责任和无谓的指责。出现这种不幸情况的根源是缺乏相互的合作与交流。经过了许多次失败的尝试之后，我们终于发现，很难指望临床医生推动双方的交流。新参数、新指标的应用几乎都是实验室以捆绑于旧试验或者替代旧试验的方式开展起来的，那些单独开展的新试验大多数是以无人理睬的结局收场。出现这种局面似乎也很难指责临床医生对新事物缺乏热情，因为医生自己没有时间去广泛阅读浩如烟海的文献资料，毕竟他们不能冒险使用他们几乎毫不了解的东西，而我们运用循证医学方法则有助于医师来解决这个困难。

二、利用循证医学实践解决问题

    如何克服我们所面临的困难，解决困绕发展的问题，循证医学为我们提供了并不困难的途径和方法。循证医学（evidence based medicine）最简单的定义是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。在此基础上衍生出来的循证检验医学（evidence based laboratory medicine）为我们发展实验室医学提供了很好的手段。

    有些研究者认为，将循证活动引入检验医学是一件特别困难的事，因为必须将临床信息和实验室信息结合起来方能改变患者的治疗。但是对我们而言，许多事情并不复杂，当医生面临选择合适化验的时候，实验室能为临床医生提供合理、有效的指标以供选择；当医生得到化验单的时候，根据临床医生提供的患者情况，实验室可以作出正确的解释以供参考，在整个检验过程对医生决策给予全面支持。

    国际上有理论认为在合理使用检验项目的问题上，检验科应起领导和教育的作用。实际工作中，至少目前我们不一定真的处于这样高的位置，但毕竟实验室在临床诊疗的过程中变得更有价值，使医师更容易得到正确的检验结果并能够有效地运用于临床。虽然这样一来，从短期效果来看，我们可能无法从价格昂贵、成组、成套的大批实验中获得可观的经济利益，但是从长远来讲，实验室在临床诊疗过程中地位的突出和自身价值的提高，将更能适合未来的改革。我们所获得的长远利益将远远高于我们所暂时失去的。

    在临床实践中不断地认真评估各项实验的优劣，用已经被实践证明应用效果良好的新方法替换应用价值较低的实验。由专职的检验医师负责对化验结果的解释，并为临床医生提供有关化验项目选择和应用的建议，回答医生们的问题。完成这项工作的人员应该是本专业的骨干并具备足够的临床知识。例如，我们在淘汰旧项目的同时，在新试验化验单上都打印实验意义介绍和评价方法，并向临床科室分发试验说明，并为临床医生详细解释新旧试验的优缺点和有关参数的使用方法。另外，当实验结果存在可疑之处或者医生提出疑问时，在化验单上详细写出解释。同时实验室也不断从临床收集新项目使用的效果，以评价这些指标的有效性。通过实践可以看出，循证检验医学可以很好地将能够得到的最好外部临床证据（患者的病理信息）和医生临床专长（临床经验、熟练程度和判断能力）结合在一起，单纯依靠某一方是无法完成这项工作的。

    我们正在逐步建立起实验室与临床医生相互间的信任，在处理许多疑难问题时，临床医生已经非常乐于向实验室进行咨询、接受实验室的建议。这种合作与交流消除了实验室与临床的隔阂，提高了临床诊疗水平，很大程度地减少了失误的发生。

    在观念上存在的另一个误区是，认为循证医学的开展必然是随机临床测试和荟萃分析的应用，其实循证医这本身就是一个实践的过程，它不是一种教科书式的东西，是否有效地运用于对患者的服务，还要基于应用者自身的业务素质和相互间的合作，每一个检验师都应学会不断进行知识的更新和完善，检验师应具务循证医学的思维模式，培养探求精神，掌握评价数据的技巧和正确分析资料，善于利用数据、准确、精妙、如实地回答问题。更重要的是将学会的技巧体现在对每一份化验的处理上，也就是说，要体现出对资料的理解、综合解释上，全面、准确的建议和判断。随着循证医学更加广泛深入地运用于实验室的工作，并不断促进实验室发展理念的变革和自身功能的拓展，循证实践不仅对临床诊疗工作必不可少，而且也将对实验室医学的前途命运产生更为深远的影响。

摘自：《医学仪器与试剂》2003年第一期