李小龙 陈晓东 舒旷怡
温州医学附附一院检验科 温州医学院检卫学院 血尿是泌尿系统疾病中较多见的一种临床疾病。根据血尿来源可以分为肾小球性和非肾小球性，来源于肾小球的血尿由于免疫性抗体、酸度、渗透压和挤压的影响，易发生畸变，形成多形性血尿。肾性和非肾性血尿鉴别方法较多，但目前仍未有一个统一的标准，笔者综合分析了血尿的留取方法、肾性和非肾性血尿中红细胞总数、血尿畸形红细胞百分率及血尿红细胞MCV等诸因素，并以此建立血尿来源诊断量化标准。
材料和方法
一、材料
1. 仪器：
Diasys R/S 尿沉渣定量分析仪（美国）
Coulter JT血细胞分析仪（美国）
相关显微镜（国产）
Meter TOLEDO 320 ＰＨ分析仪（国产）
扫描电镜
2.标本：
收集经肾穿刺病理确诊为肾性和非肾性的血尿病人的尿标本各五十例作为研究对象。
二、方法
1.用凸凸头试管取留取肾性和非肾性病人血尿各五十份，1500rpm离心15分钟，留取沉渣0.2ml，特用。
2.用Coulter JT血细胞分析仪测定上述尿沉渣中红细胞的MCV曲线，记录MCV值及曲线位置情况。
3.用相关显微镜观察尿沉渣中红细胞的畸形情况，分类200个红细胞，算出畸形率及畸形种类。
4.Diasys R/S 尿沉渣演量分析仪计数上述尿沉渣中的红细胞数量。
5.选取经病理确诊的肾性血尿病人10例，叮嘱病人于早晨6：00，8：00，10：00，12：00，14：00，16：00留取尿标本，1500rpm离心15分钟，取尿沉渣，观察红细胞形态随时间的变化规律，以确定最佳留尿时间。
6.选取经明穿确诊的肾性病人10例，留取其血尿标本，分别用500rpm、1000rpm、1500rpm、2000rpm、2500rpm的离心速度，在回转半径15cm的标准离心机上离心15分钟，留取尿沉渣，观察红细胞的形态与离心力的关系，以确定最适离心速度。
7.体外实验观察酸碱度对尿中红细胞形态及畸形率的影响：留取各种酸度的尿液成分，离心取上精液10ml作为基质，取正常人红细胞１ul加入到基质中，造成人工的血尿标本，分别用相差显微镜观察其中的红细胞形态及畸形红细胞百分数，以探讨酸度对红细胞形态的影响。
结 果
一、电镜及相差显微镜下血尿形态结构
二、仪器测定血尿红细胞的资料结果：见表１～８
表１ 肾性和非肾性血尿的ＭＣＶ值结果比较
性 质 | 例 数 | MCV值范围（fl） | 均数±方差（fl） | t | P | 肾 性 | 50 | 49.2～80.0 | 65.89±7.57 | 7.46 | 1.6835E-26 | 非肾性 | 50 | 69.0～136.7 | 94.91±11.14 | | |
P<0.05，说明差异具有显著性 表2 肾性和非肾性病人血尿中红细胞畸形率结果比较 性 质 | 例 数 | 畸形率范围 | 均数±方差 | P | 肾 性 | 50 | 52%～98％ | 83%±7.79% | 2.91259E-43 | 非肾性 | 50 | 0%～70% | 16±14.37% | |
表３ 不同的MCV值指标对肾性血尿的确良诊断的真实性指标
MCV | 灵敏度 | 特异性 | 诊断符合率 | 约登指数 | <60FL | 56.6% | 95.8% | 75.2% | 0.52 | <65FL | 66.0% | 89.6% | 77.2% | 0.56 | <70FL | 75.5% | 87.5% | 82.1% | 0.63 | <72FL | 81.1% | 85.4% | 83.1% | 0.67 | <75FL | 86.8% | 83.3% | 85.1% | 0.70 | <80FL | 89.7% | 73.9% | 81.8% | 0.63 |
表4 不同异形红细胞的畸形率对蛑性血尿的诊断真实性指标
畸形红细胞百分率 | 灵敏度 | 特异性 | 诊断符合率 | 约登指数 | 70% | 77.7% | 88.6% | 83.15% | 0.66 | 75% | 92.9% | 80% | 86.4% | 0.73 | 80% | 93.8% | 70.6% | 82.2% | 0.64 | 90% | 95% | 42.4% | 68.7% | 0.37 |
表5 肾性和非肾性血尿中红细胞数量的结果比较
性 质 | 红细胞数量的范围 | 红细胞数量的对数平均值 | P | 肾 性 | 1.20×104～２.00×107 | 4.98 | 1.003 | 非肾性 | 780～4.75×106 | 4.49 | |
表６ 尿中红细胞形态和畸形率随时间进程改变结果
时间进程 | 形态种类（均数） | 畸形百分数（均数） | 6：00（首次晨尿） | 4 | 85%（结晶较多） | 8：00（二次晨尿） | 4 | 91% | 10：00 | 3.1 | 72.% | 12:00 | 2.6 | 67.6% | 14:00 | 2.5 | 65.0% | 16:00 | 2.5 | 56.5% |
表7 尿中红细胞随离心速度改变结果
离心速度（rpm） | 畸形种类（均数） | 畸形率 | 红细胞数量（/ml） | 500 | 3.3 | 94% | 1.8×105 | 1000 | 4 | 95% | 3.0×105 | 1500 | 4 | 89.3% | 3.6×105 | 2000 | 4.3 | 88.4% | 4.2×105 | 2500 | 3.6 | 78% | 4.0×105 |
表8尿中畸形红细胞随酸度及改变结果
pH | 畸形红细胞形态种类 | 畸形率 | 8 | 见皱缩红细胞 | 少量 | 7 | 见皱缩红细胞 | 少见 | 6.5 | 见皱缩红细胞 | 少见 | 6 | 见小红细胞（Hb尚多） | 30% | 5 | 见到环状红细胞、小红细胞 | 40% |
三、讨论
尿中红细胞形态分析，目前大家都认为可以用于肾性和非肾性血尿的鉴别诊断。其形态分析方法比较多，最常用的是相关显微镜分析法、一般光学镜分析法。最近几年，人们开始采用血球分析仪及UF-100等新的仪器进行分析。到目前为止，血尿红细胞分析的确良诊断的量化标准还未完全统一，不同材料有不同的说法。笔者采用经肾穿刺确诊的肾性和非肾性血尿为研究对象，利用不同的方法对其中的红细胞进行分析，得到了如上的一些结果。从上述结果可以发现肾性血尿中的红细胞存在多形性，常见有孢状、环状、靶状、花环等形态。电镜图片上，可以清晰地看到芽孢状的红细胞实际上是Hb向内或向外突出于胞膜而形成，环状红细胞是因为中央Hb完全丢失并穿孔而形成。利用血球分析仪Couklter JT笔者可以测定出尿沉渣中RBC的平均体积MCV，经t-检验发现肾性血尿和非肾性血尿的MCV值差异有显著性。因此，笔者认为MCV可以作为血尿鉴别诊断的指标。实验发现，肾性血尿MCV值在65.89±7.57fl左右，而非肾性血尿MCV值在94.91±11.14fl左右。随后，笔者取不同的MCV值作为诊断肾性血尿的标准，并对此标准进行诊断试验评价。当以MCV值≤75fl作为鉴别肾性和非肾性血尿的诊断指标，各项指标分布合理，约登指数最高。ROC曲线图上可看出曲线转折点在75fl处，即该点灵敏度和特异性较好，该结果与丛玉隆教授得出的70～72fl结果较符合。利用Coulter JT血细胞分析仪测定MCV曲线时，标本中可能存在粘液丝、盐类结晶、一些白细胞形成的脓球堆、上皮及管型等有形成分，往往易引起进样针的堵塞，利用生理盐水洗涤的方法可以减少以上干扰，但考虑机械洗涤可能会引起一些膜较薄的畸形红细胞破裂，所以利用血细胞分析仪测定时，应要求标本含上述成分少。笔者在测定MCV值时要求RBC>30/ul，上皮<5个/Hp,WBC<5个/Hp，管型<3个/Lp，因为试验中观察到上皮>5个/Hp,WBC>5个/
遗传多态性是一种变异，其发生频率约为1%。这种变异包括插入、缺失变异和单核苷酸多态性（SNPs）。SNPs(Single nucleotide polymorphisms)已用来研究复杂性疾病的遗传变异体。这些疾病包括冠心病（CHD）。虽然SNPs已有15年的应用历史，但是一些研究者仍然认为SNPs在遗传研究领域中是一种新的途径。
脂蛋白脂肪酶的变异：脂蛋白脂肪酶经由硫酸右旋糖苷结合到血管内膜，在甘油三酯代谢中起重要作用，水解血流中含甘油三酯蛋白。脂蛋白脂肪酶也起着非酶作用，作为非酶分子桥梁，是脂蛋白和细胞表面相互作用的配体，调节细胞对脂蛋白的结合和吸收。通过动物实验结果进一步证明，脂蛋白脂肪酶可能有双重作用，如果升高血液的脂蛋白脂肪酶水平，可以减少动脉粥样硬化。有假说认为，血流中的LPL是抗动脉粥样硬化的，而血管壁上的LPL是具有致动脉粥样硬化的功能。
脂蛋白脂肪酶基因的完整序列长9.7kb，从三个不同的人群中包括美国—非洲人，NonHispanic White和Finn，鉴定出88个变异位点，可以分为88个配体，Templeton等人（1）将这些变异分类成为不同的突变类型，并重组表达这些突变体。结果表明，重组体SNP3’的变异位点可在大多数人群研究中的应用，而5’端SNP变异位点在人群中比较特异。应用这一分析方法测定LPL的多态性和配体型可以作为其它联锁不平衡研究的一个范例。 (未完待续)
摘自《2002全国血脂分析与临床学术研讨会论文汇编》
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