中华医学检验分会血脂专家委员会

前　　言

    血脂分析不仅对动脉粥样硬化（AS）、冠心病的防治具有重要意义，而且已经应用于其它诸多临床相关专业疾病的研究，如糖尿病、肾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。中华医学会检验分会于1995年分别就血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的测定提出了推荐方法，卫生部北京老年医学研究所起草的中华人民共和国卫生行业标准“血清总胆固醇的酶法测定”（WS/T 120-1999）和“血清载脂蛋白AI及载脂蛋白B免疫透射比浊测定法”（WS/T 121-1999），对于临床实验室提高血脂分析水平起到了积极推动作用，但在实际应用工作中仍有许多问题亟待进一步解决。如对TG的两步酶法测定有些不同意见；用沉淀法测定HDL-C与LDL-C的单位已越来越少，许多实验室已改用直接匀相测定法（homogenous method）；应用免疫透射比浊法测定apoAI、apoB与Lp(a)中的参数设置与多点定标问题；还应反复强调分析前变异对血脂测定的影响；等等。中华医学会检验分会血脂专家委员会就当前临床血脂测定项目，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白AI（apoAI）、载脂蛋白B（apoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]的测定方法与临床应用等方面进行了系统讨论与研究，并参考美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的有关文件，就临床实验室常规血脂测定提出以下建议，以适应当前我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面工作的需要，进一步推动血脂测定和研究工作的发展与进步。

分析前变异对血脂测定结果的影响

    对于血脂测定，应特别要注意分析前变异对实验结果的影响。主要来源于：生物学因素，如个体间、性别、年龄和种族；行为因素，如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等；临床因素，如①疾病继发（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其它），②药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等）；标本收集与处理，如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。
    建议采取一些方法减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响，如血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定，测定前24h内不应进行剧烈体育运动；如血脂检测异常，在作出医学决定以及进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周；虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其它脂蛋白检测则需至少禁食12h标本；除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min；静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min；血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2℃～8℃保存，以防组分必变，测定结果需乘以1.03；血清标本应及时测定，如24h内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻溶。

血脂测定的方法学

一、测定方法
    1.血清TC测定　化学抽提法—ALBK法为目前国际上通用的参考方法，用于常规测定方法的评价与监控及参考血清的定值。国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相色谱（HPLC）法也已推荐作为我国TC测定的参考方法。
    建议酶法作为临床实验室测定血清TC的常规方法。如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氧基安替比林和酚法（CHOD-PAP法）。
    2.血清TG测定　目前尚无公认的TG测定的参考方法，甲醇-硅酸-变色酸法被NCEP推荐为TG测定的参考方法。卫生部北京老年医学研究所建立的HPLC测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。中华医学会检验分会曾推荐脂蛋白脂肪酶-甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO-PAP法）的二步酶法作为血清TG常规测定方法，对此法能否去净游离甘油方面有人提出质疑。
    建议酶法作为临床实验室测定血清TG的常规方法。如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基替比林和酚法（GPO-PAP法）。血脂专家委员会的大多数委员同意临床常规实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室（如三级以上医院）应考虑开展游离甘油的测定。
    3.血清HDL-C测定　超速离心法为HDL-C测定的参考方法，主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定。硫酸葡聚糖-镁沉淀法（DS法）结合ALBK法被美国胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定的比较方法（Desingnated Comparison Method,DCM法）。临床测定HDL-C的方法目前已发展到第3代。第1代为化学沉淀法，如1995年中华医学会检验分会曾在国内推荐的磷钨酸镁沉淀法（PTA法），但此类方法多受高TG影响。第2代为磁珠-硫酸葡萄聚糖-镁分离法，国内应用较少。第3代为匀相测定法（homogeneous methods），标本不需预先沉淀处理，可直接用于自动生化分析仪测定。
    建议匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C的常规方法。此类方法主要是用一些表面活性剂、多聚物或抗体等将非HDL颗粒遮蔽或将非HDL颗粒胆固醇预先反应除去，然后再测定HDL-C。可供选择的方法主要有：选择性抑制法（Polyanion Polymer/detergent HDL-C assay,PPD法），PEG修饰酶法（PEG-modified enzyme HDL-C assay,PEGME法），清除法（Clearance method）包括反应促进剂-过氧化物酶清除法（Synthetic polymer/detergent HDL-C assay,SPD法）和过氧化氢酶清除法（Catalase Reagents Corp HDL-C assay,IRC法）和抗体免疫分离法（antibody immunoseparation HDL-C assay，AB法）。
    4.血清LDL-C测定　超速离心法为LDL-C测定的参考方法，主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定。目前临床常规实验室直接分离测定LDL-C的方法大致可分为3代。第1代为化学沉淀法，如1995年中华医学会检验学会曾在国内推荐聚乙烯硫酸沉淀法（PVS法）作为LDL-C测定的常规方法。这类方法主要缺点是TG水平较高（>4.52 mmol/L）时，有时因LDL沉淀不完全而使结果偏低。第2代方法有免疫分离法（Immunoseparation Method）和磁珠-肝素分离法两类，国内应用较少。第3代为匀相测定法，标本不需预先沉淀处理，可直接用于自动生化分析仪测定。
    建议匀相测定法作为临床实验室测定血清LDL-C的常规方法。此类方法主要是用一些表面活性剂、多聚物或抗体等将将非LDL颗粒遮撇和将将非LDL颗粒胆固醇预先反应除去，然后再测定LDL-C。可供选择的方法主要有：表面活性剂清除法（surfactant LDL-C assay,SUR法），过氧化氢酶清除法（Catalase LDL-C assay,CAT法），杯芳烃法（Calixarene LDL-C assay,CAL法），可溶性反应法（Solubilization LDL-C assay,SOL法）和保护性试剂法（Protecting reagent LDL-C assay,PRO法）。血脂专家委员会的一部分委员会建议在尽量减少TC、TG和HDL-C测定变异的影响基础上，仍可用Friedewald公式计算法估测LDL-C。但在血清中存在乳糜微粒（CM）、血清TG>4.52 mmol/L(400mg/dl)、血清中存在异常β脂蛋白时[Ⅲ型高脂血症（HLP）]时不宜采用公式法。
    5.血清apoAI和apoB测定　目前尚无公认的血清apoAI和apoB测定的参考方法。临床实验室早期多采用火箭电泳测定血清中apoAI／apoB的含量，以后相继出现扬放射免疫测定法（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、以及免疫浊度法〔包括免疫散射比浊法（INA）和免疫透射比浊法（ITA）〕等等测定方法。其中以ITA法最为常用。
    建议用免疫浊度作为临床实验室测定血清apoAI、apoB的常规方法。
    6.血清Lp(a)测定　目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法。。临床实验室测定血清Lp(a)常用的方法主要有用多克隆抗体或单克隆抗体的ELISA和免疫浊法，其中以ITA法最为常用。
    建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清Lp(a)的常规方法。试剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别apo(a)上不同抗原位点的单克隆抗体。

二、测定所需仪器设备
    分光光度计、自动（全自动或半自动）生化分析仪均可用。加样器、稀释器或经校正过的微量与常量吸管等。
    建议用自动（全自动或半自动）生化分析仪进行临床血脂常规测定。

三、参数设置
    应按照仪器和所用试剂盒的要求合理设置测定及校准参数。一般不宜随意更改参数。

四、质量控制
    采用符合要求的质控血清进行室内质控。质控血清应至少包括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值。有条件的实验室可购买商品化的血脂质控专用的质控血清。需要注意的是，选择质控血清时，应考虑血脂测定的项目和所有测定方法以及质控血清的适用范围。更换室内质控物时应提前做好准备，确保前后衔接。还应重视室间质评工作。

试剂的选择原则与血脂测定的技术指标

一、不精密度与不准确度
    各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度”（用变异系数CV表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。
    对于TC、TG、HDL-C和LDL-C四项，建议不精密度应尽量分别不大于3%、5%、6%和4%，不准确度应尽量分别不大于±3%、±5%、±5%和±4%，总误差应尽量分别不大于8.9%、15%、13%和12%。总误差=偏差%+1.96CV（与参考血清的靶值比较）。
    对于apoAI、apoB和Lp（a）三项，建议不精密度应尽量分别不大于3%、3%和4%，不准确度应尽量分别不大于±5%、±5%和±10%。

二、灵敏度
    酶法测定血清TC显色剂用酚时，TC 5.2mmol/L时的吸光度A500nm约0.30～0.35，故A500nm=0.005时的TC浓度约为0.08mmol/L。
    酶法测定TG灵敏度为2mmol/LTG时A500nm≥0.2。
    匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时，最小检测水平至少为0.01mmol/L。
    免疫浊度法测定血清apoAI、apoB检测下限至少为0.5g/L，Lp(a)至少为5mg/L。

三、可检测上限
    酶法测定血清TC血清与酶试剂用量之比为1∶100时，测定上限为13mmol/L,过高地提高血清用量的比例，会使测定上限降低。
    酶法测定TG线性至少可达11.3mmol/L(1000mg/dl)。
    匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时线性至少分别可达2.59mmol/L和7.77mmol/L。
    免疫浊度法测定血清apoAI、apoB线性至少不低于2.0g/L，Lp(a)至少可达800mg/L。

四、特异性
    酶法测定血清TC时，血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色。正常人血清中非胆固醇甾醇约占TC的1%，故在常规测定中这种影响可以不计。
    酶法测定TG时，LPL除能水解TG外，还能水解甘油—酯和甘油二酯（血清中后两者约占TG的3%），亦被计算在TG后，实际上测定的是总甘油酯。
    匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apoAI、apoB和Lp(a)时回收率为90％～110%，基本不受其它脂蛋白的干扰。

五、干扰因素
    酶法测定血清TC时，血红蛋白高于2g/L会引起正干扰，胆红素>0.1g/L时有明显负干扰。血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低。
    酶法测定TG干扰因素与胆固醇测定类同。胆红素>100μmol/L或抗坏血酸>170μmol/L时出现负干扰。血红蛋白的干扰是复杂的。它本身的红色会引起正干扰。溶血后，红细胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰。当Hb<1g/L时反映为负干扰；>1g/L时反映出正干扰，但Hb≤2g/L时干扰不显著，明显溶血标本不宜作为TG测定。
    TG<5.65mmol/L(500mg/dl)、胆红素<513μmol/L（30mg/dl）、Hb<5g/L时，对匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apoAI、apoB和Lp(a)测定结果基本无干扰。

六、试剂稳定性
    干粉试剂未开瓶2℃～8℃存放应至少稳定1年。复溶后的胆固醇和TG酶试剂在2～８℃应至少稳定２天，在此期内出现肉眼可辨的粉红色建议不要使用。试剂空白吸光度A500m≤0.05。
    液体试剂未开封的试剂盒在2～８℃应至少稳定6个月，开封后应至少可保存1个月。

七、反应速度
    酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间37℃不应超过5min，酶法测定TG 37℃不应超过8min。
    免疫浊度法测定血清apoAI、apoB和Lp(a)可根据自动分析仪反应进程曲线确定读取终点时间，一般以8～10min为宜。

八、校准
    应选用试剂配套的校准物，校准物的定值应可溯源到已有的参考系统。应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结果的系统偏差。
    用免疫浊度法进行apoAI、apoB和Lp（a）测定校准时应选用符合国际标准（WHO-IFCC）的校准血清，并应备有不同水平多种浓度（至少5个水平）。采用多点定标，用数学方程进行曲线拟合制作剂量-响应曲线。不能用定值质控血清作校准物使用。

血脂异常水平的划分及血脂分析临床意义

    因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。建议采用我国的“血脂异常防治建议”的标准。
    TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升。中青年男性略高于女性，老年女性高于男性。高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。
    TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，人群调查资料比较分散，呈明显的正偏态分布。前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。
许多因素影响HDL-C的水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。
    血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。
    正常人群空腹血清apoAI水平约为1.20～1.60g/L。正常情况下，血清apoAI可以代表HDL与HDL-C呈明显正相关。HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，实际上HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态。而apoAI则反映HDL颗粒的合成与分解代谢。病理状态HDL亚类与组成往往发生变化，则apoAI的含量不一定与HDL-C成比例，同时测定apoAI与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。冠心病患者、脑血管患者apoAI偏低。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoAI不一低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者apoAI与HDL-C却会轻度下降，冠心病危险性高。apoAI缺乏症（如Tangier病）、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apoAI与HDL-C极低。
    正常人群空腹血清apoB水平约为0.80～1.20g/L。正常情况下，有90%的apoB100分布在LDL中，故血清apoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。但当高甘油三酯血症时（VLDL极高），小而密LDL（B型LDL）增高，且在致AS作用极强的B型LDL中，含apoB的比例较高，与大而轻LDL（A型LDL）相比，则apoB较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清apoB增高的所谓“高apoB脂蛋白血症”，它反映B型LDL增多。所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
    血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响。大量临床研究表明，冠心病患者血清Lp(a)>300mg/L的比例约为对照组的2～3倍，Lp(a)可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。此外，Lp(a)增高还可见于终末期肾病、肾病综合症、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。大部分文献和商品试剂盒将Lp(a)值在300mg/L以上定为病理性增高。虽然WHO-IFCC以nmol/L作为血清Lp(a)的质量单位，但目前商品试剂盒仍以Lp(a)mg/L表示。
    血脂测定标准化是保证测定结果准确可靠的基础，要求实验室之间对血脂项目的测定结果具有可比性，要达到规定的准确度。标准化工作的核心是准确性的可溯源性，为此首先要建立一个可靠的参考系统作为准确性基础，然后将准确性转移（传递）到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。目前我国已建成TC参考系统，已有批准的TC参考血清（国家一级标准）。其它项目的参考系统，尚在研究和建立中。我国血脂异常防治建议和美国NCEP-ATPⅢ都要求临床常规血脂测定中应至少测定TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项。有条件的实验室可测定apoAI、apoB及Lp(a)。血脂指标大都可以反映脂代谢状态，也用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。但对于高脂蛋白血症与异常脂蛋白血症，血脂测定则为必要的诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用的价值。

摘自《2002年全国血脂分析与临床学术研讨会论文汇编》