南京军区南京总医院全军医学检验中心  庄一义

　　甘油三酯（TG）测定对高TG血症患者的诊断和治疗有相当的价值。大量流行病学调查结果不能证实TG是动脉粥样硬化性（As）心血管疾病（CHD）的独立危险因素，尽管以TG水平的单变量分析可作为CHD的危险因素，但当与其它相关血脂因素如高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）等作多因素分析时，TG与CHD的关系达不到统计学意义，其原因（1）即使禁食10-12h后血浆TG浓度的天间变高达到23%（2）不同脂质和脂蛋白(Lp)之间在代谢上存在很强的相互关系，特别是TG与HDL-C呈强反比关系（3）携带TG的Lp包括乳糜微粒（CM）、CM残核（CM-R）、极低密度脂蛋白（VLDL）、VLDL残核（VLDL-R）等，这是一类分子大小、脂质和蛋白质组成、代谢途径和代谢产物各不相同的Lp，因此致As亦很不一致，如I型和V型高脂血症患者血浆TG水平极高（大部分因脂蛋白脂酶或ApocⅡ缺陷），血浆增高的富含TGLp(TRL)为大分子，但致CHD不明显。而Ⅲ型高脂血症患者TG中度升高，主要为小分子TRL升高（TRL-R），具很强的致CHD和周围血管病变的特征。

    血浆中原始的CM和VLDL经脂蛋白脂酶（LPL）水介后逐渐失去TG、磷脂、ApoA、C，转变成相对富含Ch、胆固醇脂和ApoE，分子相对较小，密度较大称为CM-R和VLDL-R，总称为富含甘油三酯脂蛋白残核（triglyceride-rich lipoprotein ramnant,TRL-R），有的文献亦称为残核脂蛋白（ramnant lipoprotein,RL）。
近年来大量实验和临床研究已证实TRL-R与As发生、发展密切相关，它是CHD的独立危险因素。现将TRL-R的生理生化特征、分离和测定方法、与As的关系和致As的机理等作一简述。

1.TRL-R的形成和特征

    CM和VLDL分别来源于肠和肝，经过复杂的代谢过程转变成CM-R和VLDL-R。以图说明VLDL-R的形成。（图VLDL-R的形成略）
VLDL在肝细胞内质网合成，包裹在Golgi器，分泌到血浆，含大量TG、ApoB100、AⅠ、AⅡ、AⅣ、C、E（HDL释出ApoE、C加入VLDL），VLDL经毛细血管内皮细胞表面蛋白多醣结合的LPL逐渐水介失去TG、磷酯、ApoC、A，转变成分子较小富含Ch、胆固醇酯、ApoB100的VLDL-R。TRL-R被肝细胞通过BE受体摄取的分介代谢，少部分变成低密度脂蛋白（LDL）。CM由肠合成，经淋巴进入血浆，CM含ApoB48。不是ApoB100，其后的代谢途径基本与VLDL本相似，。TRL与TRL-R的不同见表。

表　TRL与TRL-R的区别

	TRL	TRL-R
密度（Kg/L）	<1.006	1.006-1.019
电荷	阴电荷	较少阴电荷
分子大小（nm）	60-400	20-60
脂质组成	富含TG、少量Ch	失去TG、富含Ch
Apo组成	相对少量ApoB、富含ApoC	相对较多ApoB、富含ApoE

2.　TRL-R的分离和测定方法

2.1　按Lp的密度不同分离和测定TRL-R　　用超速离心法分离1.006<d<1.019Kg/L即VLDL与LDL之间的中间密度脂蛋白（IDL）。正常人血浆IDL-Ch含量5-15mg/dl（IDL总质量10-30mg/dl,占血浆总Ch的3-10%）。

2.2　按Lp电荷不同分离和测定TRL-R　　用琼脂糖电瀛分离Lp,VLDL位于前β位，电荷较低少的TRL-R电泳位于前β位后的一扩散区带（Ⅲ型高脂蛋白血症患者出现宽β区带）。

2.3　按Lp分子大小不同测定TRL-R　　用3%PAGE或2%-16%梯度PAGE，TRL-R的泳动在VLDL和LDL之间。

2.4　按Lp脂质组成不同测定TRL-R　　Ⅲ型高脂血症患者VLDL-Ch/总Ch比值>0.3(mg/dl计)或>0.7（mmd/L计，而正常人比值<0.3）。

2.5　按Lp含Apo组成不同测定TRL-R　　TRL-R中含高浓度ApoE，正常人20%总血浆ApoB联系ApoE，高Ch血症患者下降至15%，Ⅲ型高脂血症患者增高至85%。

2.6　按Apo免疫特性分离和测定TRL-R　　这是新近建立的技术，Nakajima将ApoB100单抗（确认ApoB51抗原位点，不与ApoB48反应）和ApoAI单抗结合到琼脂糖珠上，当与血浆混合时，所有LDL、HDL、新生的CM和大部分VLDL结合到珠脂糖珠上，上清液中仅为富含ＡpoE的VLDL（VLDL-R）和CM-R，用高灵敏度的Ch测定方法测得TRL-R中Ch含量。2002年Doji发表文章，在以上方法基础上用高灵敏度的循环酶法测定TRL-R的Ch含量，使方法更简便和适用于临床实验室。血浆中TRL迅速在血浆中分介代谢（30＇-60＇），所以TRL-R浓度较低。TRL-R在分介代谢的不同时期大小、组成不均一性，很难使测定标准化。

3.　TRL-R的实验和临床研究

3.1　LDL受体基因敲除鼠过度表达LPL活性使血浆TRL-R含量减低，从而减少As病变。富含ApoE的Lp颗粒易被巨噬细胞摄取后细胞胆固醇酯积蓄形成泡沫细胞。Gianturo从高TG患者血浆分离CM、VLDL与单核巨噬细胞作用，认为细胞通过非ApoE机制吞噬，而是通过ApoB上TRL受体蛋白作用摄取。

3.2　Havel和Stalenhoef分别证实家族性异常β脂蛋白血症（Ⅲ型高脂血症）以CM-R、VLDL-R积蓄为特征。BE受体与E3、E4高亲和性，E2（158位半胱氨酸代替精氨酸）不能与BE受体结合（Ⅲ型多为E2/E2或E2/E3），残核清除减少或VLDL-R形成增加，患者易患CHD，约有一半患者伴心、脑周围血管病变，老年环和黄色瘤等。

3.3　美国NGLBI进行的Ⅱ型高脂血症患者冠状动脉干预研究，用冠状动脉造影观察动脉病变，用cholestyramine和plecebo治疗5年，结论是IDL浓度予示As病变的进展，而LDL-C浓度不予示病变的进展，血TRL-R浓度是临床心血管事件的独立危险因素。

3.4　Takeichis观察132例CHD患者突然心性死亡患者RLP-C明显高于65例非突然心性死亡者（各为13.5mg/dl和8.5mg/dl，P<0.001）

3.5　随访135例CHD患者3年，根据RL水平高低分为3个象限，高RL水平1/3象限患者39例发生冠状动脉事件20例，其中死亡6例，而56例低RL水平1/3象限患者只有16例发生冠状动脉事件 ，2例死亡。提示高RL水平明显增高冠状动脉事件发生率。

3.6　脂肪肝（20例）血浆RLP水平明显高于对照组（20例），各为15.6±1.0mg/dl和4.8±0.5mg/dl。

4.　TRL-R致As的机制

4.1　As病变早期脂质在动脉壁的沉着取决于富含脂质蛋白在血管内膜下的进入和积蓄状况，Lp流入动脉内膜随血浆Lp浓度升高而增加，随Lp分子直径增大而减少，>75nmTRL不能进入动脉壁，部分脂介后分子较小的TRL-R（20-60nm）易透入内膜。

4.2　体外实验单核巨噬细胞与TRL、TRL-R一起孵育，富含胆固醇酯的TRL-R通过ApoE介导机制被细胞摄取，而巨噬细胞胆固醇酯的蓄积可被ApoE抗体阻抑。

4.3　ApoE基因敲除鼠分离的VLDL、IDL与巨噬细胞孵育可产生细胞脂质积蓄，证明存在不依赖ApoE与TRL结合蛋白，推测是氧化修饰RL。巨噬细胞摄取Ⅲ型和Ⅳ型高脂血症患者的VLDL氧化性显著升高。体外实验部分脂介的VLDL氧化敏感性增高。体内实验证实ApoE敲除鼠RL增高同时伴Lp自身抗体滴度升高。抗氧化剂很少影响Lp浓度，但能明显降低As病变程度。

4.4　LPL介导TRL-R形成过程中产生的脂介产物为巨噬细胞细胞毒，增加内皮细胞的通透性，脂介产物增强血凝因子Ⅻ的活性，从而促进血凝。
TRL-R致As的机理尚需进一步探讨。

摘自：《2002年全国血脂分析与临床学术研讨会论文汇编》