王治国，李小鹏，武平原
卫生部临床检验中心

    临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（以下简称室内质控）是一个重要的环节。他控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施。向患者提供报告的所有定量测定项目的实验室必须开展室内质控。本研究可作为临床实验室对定量分析项目开展室内质控时的操作指南。

一、 室内质控的目的

    室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。

二、 开展室内质控前的准备工作

1． 培训实验室工作人员　在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干。

2． 建立标准操作规程　实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件（SOP）做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的SOP。

3． 仪器的检定与校准　对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。

4． 质控品的选择　质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状分为冻干质控品、液体质控品和混合物等；根据有无测定值分为定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。但作为较理想的质控品至少应具备以下一些特性（以临床化学质控品为例）：（1）人血清基质，分布均匀；（2）无传染性；（3）添加剂和调制物的数量少；（4）瓶间变异小；（5）冻干品复溶后稳定，2～8℃时≥24h,-20℃时≥20d；某些不稳定成分（如胆红素、ALP等）在复溶后前4h的变异应<2%；（6）到实验室后的有效期应在1年以上。

5.质控品的正确使用与保存　在使用和保管质控品时应注意以下几个方面:(1)严格按质控品说明书操作；(2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；(3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确,并尽快保持每次加入量的一致性；（4）冻干质控品复溶时应轻轻摇匀,使内容物完全溶解,切忌剧烈振摇;(5) 质控品应严格按说明书规定的方法保存,不使用超过保质期的质控品;(6) 质控品要在与患者样本同样测定条件进行测定。

三、室内质控方法的设计

    各临床实验室要根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法。

（一） 功效函数图法
    功效函数图（power function graph）为分析批失控概率（误差检出概率和假失控概率）与该批发生随机或系统误差大小关系的图，即表示统计功效与分析误差大小[临界随机误差（ ）和临界系统误差（ ）]的关系。利用功效函数图可以评价不同质控方法的性能特征和设计质控方法，同时功效函数图也是建立操作过程规范（operational process specifications,简称OPSpecs）图的基础。

1.确定质量目标　这是设计质控方法的起点。质量目标可以用允许总误差（TEa）的形式表示。目前中国尚未确立各项目的TEa。美国和欧洲分别提出了各项目的可接受的允许误差范围，如各实验室不能自行确定各项目的TEa时，可暂时参考美国临床实验室改进修改法案（CLIA’88）能力验证（PT）的评价限，将来有必要根据中国的实际情况，制定出我国临床检验定量测定项目的TEa。

2．评价分析方法　对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV表示）和不准确度（用bias表示）。

3．计算

4．绘制功效函数图　功效函数图描述了控制方法的统计“功效”，其中Y轴为误差检出概率（Ped），X轴为临界误差大小。功效函数图的绘制比较复杂，可利用计算机模拟程序进行绘制。卫生部临床检验中心王治国主持开发的质量控制计算机模拟程序（QCCS）和QC Easy可绘制不同质控方法的功效函数图。

5． 评价质控方法的性能特征　质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率。通常误差检出率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可满足一般临床实验室的要求。

6． 选择质控规则及测定质控结果个数　根据评价的结果，选择的质控方法既要有高的误差检出概率和低的假失控概率，又要计算简单、方便。

（二）质控的选择和设计表格

    对采用上述设计方法比较困难的实验室也可采用质控选择和设计表格来进行质控方法的设计：（1）确定质量目标（同上）；（2）评价分析方法（同上）；（3）计算 （同上）；（4）将“稳定性”分为“良好”、“中等”、“差”等级，使用你自己的最佳判断，如果是“良好”则认为方法几乎没有问题，“差”则认为方法经常出现问题，“中等”则是处于两者之间；（5）决定使用哪一个质控选择表格作为选择质控方法，见表1、表2；（6）利用 值作为表格的行；（7）利用你判断的稳定性作为表格的列；（8）查出表格的质控规则和质控结果个数；（9）使用功效函图来验证其性能；（10）选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数。

表1　单规则固定限质控方法选择和设计表格

表2　多规则方法质控选择和设计表格

（三）OPSpecs图法

    OPSpecs指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质控方法的过程。只要将测定方法的不精密度和不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。其设计步骤如下：
1. 确定质量目标　同上。
2. 评价分析方法　同上。
3. 绘制OPSpecs图　根据各项目的TEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用王治国开发的“QC Easy”计算机软件来绘制。从OPSpecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息（包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等）。
4. 评价质控方法的性能特征　质控方法的性能特征包括误差检出率和假失控概率。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可满足一般临床实验室的要求。
5. 选择质控规则　可从OPSpecs图上得到适合的质控规则。
6. 确定测定质控结果个数　根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。

（四）室内质控品浓度水平

    在选择质控品浓度水平这个问题上，我们建议三级医院的临床实验室，定量测定每批（不超过24h）至少使用2个浓度水平的质控品。二级、一级医院临床实验室，定量测定每批（不超过24h）至少使用1个浓度水平（医学决定性水平）的质控品。

四、 室内质控的实际操作

（一）设计质控图的中心线（均值）

1．稳定性较长的质控品　在开始室内质控时，首先要建立质控图的中心组（均值）。各实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定均值。均值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定中心线（均值）的参考。（1）暂定中心线（均值）的确定：为了确定中心线，新批号质控品应与当前使用的质控品一起进行测定，根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数，作为暂定中心线（均值），以此暂定中心线（均值）作为下一个月室内质控图的中心线（均值）进行室内质控，1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第1个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的中心线（均值），重复上述操作过程，连续3～5个月；（2）常规中心线（均值）的建立：以最初20个数据和3～5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平无数作为质控品有效期内的常规中心线（均值），并对以此作为以后室内质控图的中心线（平均数），对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线（均值）。

2．稳定性较短的质控品　在3～4d内，每天分析每水平质控品3～4瓶，每瓶进行2～3次重复。收集数据后，计算均数、标准差和变异系数（CV）。对数据进行离群值检验（剔除超过3s的数据）。如果发现离群值，需要计算余下数据的均数和标准差。以此均值作为质控图的中心线（均值）。

（二）设定质控界限

    对新批号质控品应确定质控限，质控限通常以标准差倍数表示。

1． 稳定性较长的质控品　（1）暂定标准差的设定：为了确定标准差，新批号质控品应与当前使用的质控品一起进行测定，根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出标准差，并作为暂定标准差，以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控，1个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第1个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差，重复上述操作过程，连续3～5个月；（2）常用标准差的设定：以最初20次质控测定结果和3～5个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。

2． 稳定性较短的质控品　至于标准差，使用的数据量越大，其标准估计值将越好。由于这个原因，我们并未推荐使用上面所述的重复数据来建立新的标准差，而是采用以前的CV来估计新的标准差。以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等平均数乘以前的CV。

3． 质控限的设定　　质控限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的质控限的设定要根据其采用的质控规则来决定。

（三）更换质控品

    拟更换新批号质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复设定质控图的中心线（均值）和质控限，设立新质控图的中心线（均值）和质控限。

（四）绘制质控图及记录质控结果

    根据质控品的均值和质控限绘制Levey-Jen-nings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图或Youden图。将原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控记录。

（五）质控方法（规则）的应用

    将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。

（六）失控情况处理及原因分析

1．失控情况处理　操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组长），由专业室主管（组长）做出是否发与测定质控品相关的那批患者样本检验报告的决定。

2．失控原因分析　失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误，试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控样本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者样本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者样本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。

五、室内质控数据的管理

1．每月室内质控数据统计处理　每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：（1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和CV；（2）当月每个测定项目去除失控数据后的平均数、标准差和CV；（3）当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和CV。

2．每月室内质控数据的保存　每个月的月末，应将当月所用质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：（1）当月所有项目的原始质控数据；（2）当月所有项目质控数据的质控图；（3）上述项目内所有计算的数据（包括平均数、标准差、CV及累积平均数、标准差、CV等）；（4）当月的失控报告单（包括违背哪一项失控规则、失控原因、采取的纠正措施）。

3．每月上报的质控数据图表　每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：（1）当月所有测定项目的质控数据汇总表；（2）所有测定项目该月的失控情况汇总表。

4．室内质控数据的周期性评价　每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、CV及累积平均数、标准差、CV进行评价，查看与以往各月的平均数、标准差、CV之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。

摘自《检验医学》2004年第1期