张连凤等 

材料和方法

    一、观察对象
    （一）冠心病组：共69例，其中发生心肌梗塞组（AMI）39例，男23例，女16例，年龄62±24岁。稳定性心绞痛组(SAP)：30例，男16例，女14例，年龄60±24岁，均经临床表现，心电图与实验室检查等综合确诊。
    （二）肝、胆道疾患组：慢性活动性肝炎(CAH)10例，男7例，女3例；急性肝炎17例，男9例，女8例；慢性持续性肝炎(CPH)18例；肝硬化(LC)11例，男8例，女3例。年龄在21-67岁，平均36.6岁，全部病例均符合1990年（上海）全国病毒性肝炎学术会议修订标准。其发性肝细胞癌(PHC)6例，男4例，女2例，均符合“中国常见肿瘤诊断规范”标准诊断。
    （三）2型糖尿病与胰岛素抵抗患者
    1．2型糖尿病组：78例，男48例，女30例，年龄49±22岁。其确诊均依据临床表现及OGTT，诊断符合WHO1985年制定的标准。
    2．胰岛素抵抗（IR）组：11例，男7例，女4例，年龄45±20岁。其确诊均依据李光伟提出的胰岛素敏感指数（IS）测定方法，即空腹血糖浓度与空腹胰岛素浓度的倒数测定，同时依据OGTT试验，与2型糖尿病患者及健康对照组比较，胰岛素升高而血糖不相应降低者为胰岛素抵抗。
    （四）健康对照组：30例，男17例，女13例，年龄61±8岁，均为体检及实验室检查正常者。
    二、检测方法
    （一）标本均与确诊时取静脉血3ml，及时分离血清，-40℃冻存集中测定。
    （二）TNF α的检测：双抗体夹心酶免疫分析法。将TNF α单克隆抗体包被于PVC板上，样品种的TNF α和单抗体结合后再与辣根过氧化物酶标记免抗TNF α多克隆抗体结合，过氧化物酶与TMB反应终止后用酶标仪测定450nm的光密度，结果与标准曲线比较确定TNF α的含量，严格按照说明书上的步骤进行，含量以pg/ml表示，试剂由比利时Medgenix Diagno-stics公司提供，同时对比国内邦定公司的试剂。
    （三）TNFR(sTNFRⅠ,sTNFRⅡ)的检测：原理同TNF α，含量以ng/ml表示，试剂由比利时Medgenix Diagno-stics公司提供。
    （四）各项生化指标的检测：应用Opera全自动生化分析仪，试剂由上海长征公司提供。
    三、统计学处理：t检验，方差齐性检验和小样本均数比较的t/检验，相关性分析。

结果

    一、TNF α及其受体与冠心病
    1、冠心病组（CHD）与健康组TNF α水平比较（表1），结果显示冠心病两组的TNF α均明显高于对照组水平（P<0.05）。SAP组血清中TNF α水平低于AM1组（P<0.05）。
    2、AMI和SAP患者与健康组中sTNFRⅠ水平比较（表2），结果显示AMI、SAP组的sTNFRⅠ明显高于对照组水平（P<0.05）。AMI与SAP组间血清sTNFRⅠ水平无显著性差异（P<0.05）。
    3、AMI和SAP患者与健康组中sTNFRⅡ水平比较（表3），结果显示AMI、SAP组的sTNFRⅡ明显高于对照组水平（P<0.05）。AMI与SAP血清中sTNFRⅡ水平无显著性差异（P<0.05）。
    4、TNF α及其受体与心肌酶间相关性分析（表4），结果显示TNF α及其受体与心肌酶间没有明显相关。
    二、TNF α与肝、胆疾患
    1、各种肝胆疾病组与健康组的TNF α水平比较（表5），结果显示各组TNF α水平均明显高于健康组（P<0.001）。
    2、TNF α在几种肝病和胆囊炎之间显著差异性比较（表6），CAH和急性肝炎对其它几种肝胆病有显著性差异（P<0.05）,CAH与急性肝炎之间也存在着显著性差异（P<0.05）,LC、CPH、PHC、胆囊炎之间不存在显著性差异（P>0.05）。
    3、各疾病组的TNF α水平与ALT、ALP、γ-GT的相关性分析（表7），各组ALT与TNF α皆有正相关性。总体例数的ALP与TNF α无相关，CPH与胆囊炎的ALP与TNF α有正相关，PHC的ALT、ALP、γ-GT与TNF α均有明显正相关，其它组γ-GT与TNF α无相关。
    三、TNF α与2型糖尿病和胰岛素抵抗
    1、2型糖尿病组、IR组与NC组血清中TNF α水平比较（表8），结果显示2型糖尿病组及IR级的TNF α均高于NC组，有明显差异（P<0.05）。
    2、2型糖尿病组与IR组血清TNF α水平比较（表9），结果显示两组间TNF α水平无显著差异。
    3、TNF α与空腹胰岛素（FInS）间的相关分析（表10），结果显示2型糖尿病组TNF α与FInS间呈负相关（r=-0.5309，p<0.05），IR组TNF α与FInS呈正相关（r=-0.6182，p<0.05。

讨论

    肿瘤坏死因子是一种具有多种生物学效应的炎性介质，分为TNF α、TNFβ两种，TNF α可导致炎症、细胞坏死、新血管的形成，并可促进内皮素-1的产生而引起血管壁的损伤，因而它具有促进动脉硬化（AS）形成的作用。众所周知，CHD的病理变化主要是冠状动脉粥样硬化，因而TNF α可能参与了CHD发病的始动因素AS的形成并影响其病情发展过程，同时AMI患者TNF α水平升高更为明显，其在急性血管闭塞的发病机制中具有重要作用。其机制可能为：
    （1）产生TNF α的主要细胞-单核巨噬细胞，是粥样坏死灶中的主要细胞成分之一。
    （2）TNF α可增加白细胞对血管内皮粘附，增加内皮细胞的促凝活性，促进由活化白细胞介导的内皮细胞的病理损伤和功能改变，血栓形成和炎性病理损伤，从而导致AMI的发生。
    TNFR主要有两种：来自骨髓细胞的55KD的TNFR Ⅰ及来自上皮细胞的75KD的TNFR Ⅱ，两类受体均为糖蛋白。TNFR具有抗TNF、抗细胞毒、抗炎等多种主要的生理作用，对循环中过多的TNF的一种自然保护作用。TNFR在正常个体中水平比较低，而在病理状态，如类风湿关节炎、败血症、多发性硬化等疾病中则明显升高，本文结果证实TNF α与两种受体间有一致升高的关系，这表明TNF α须与其受体结合才能发挥炎性介质的作用，TNF α与缺血性心血管疾病的严重程度一致，但其受体与疾病严重程度的关系报道不一。本文表明TNF受本水平与CK、CK-MB没有明显相关，可能其升高的机制与时相不相同。
    本文中各组肝病和胆囊炎TNF α与健康组比较皆有显著性升高（P<0.05），说明TNF α确实参与了肝损伤，以CAH与急性肝炎升高为最显著，这可能由于疾病处于急性期和活动期有关，大量单核细胞浸润，在乙肝病毒刺激下释放TNF α所致。由于CAH是长期炎症，细胞因子网络早已破坏，各种细胞因子会促进TNF α的分泌，因此TNF α的量更高。肝硬化，CPH升高不及前二者，可能由于肝组织炎症轻，浸润单核巨噬细胞较少有关。PHC的TNF α升高由于肿块周围、肝细胞周围并存炎症有关。胆囊炎的TNF α升高可能由于胆囊炎症、胆道阻塞，导致肝内淤胆，胆汁返流，引起胆道感染，这些皆导致肝内胆小管与肝细胞炎症激活单核巨噬细胞，破坏细胞因子网络，产生大量的TNF α。
    为进一步探讨各组肝病活动性与TNF α升高关系。我们比较了TNF α与ALT、ALP、γ-GT的相关性，但只有ALT与各级肝病中的TNF α呈正相关。整体例数的ALP与TNF α无相关，但CPH与胆囊炎的ALP与TNF α有正相关，其它无相关。各级疾病γ-GT与TNF α无相关。在胆囊炎中的ALP升高与胆道梗阻程度有关。这可能由于胆道梗阻越严重，直接影响淤胆程度，也影响肝细胞破坏。
    TNF α引起肝损伤机制可能与下列因素有关：
    （1）肝炎病毒感染激活大量单核巨噬细胞，枯否氏细胞，使其释放大量的细胞因子，这是TNF α升高的物质基础。
    （2）TNF α直接损伤肝窦内皮细胞，促进肝内白细胞粘附于肝窦内皮，促进白细胞脱颗粒。
    （3）TNF α增多导致炎症连锁反应被启动，促进其它细胞因子持续性释放（包括IL-2，IL-6，IL-8，血小板激活因子），这些因子又增强了TNF α的作用。
    （4）TNF α可介导毛细胆管炎症。
近期研究表明，TNF α在IR发挥着重要作用。TNF α从不同层次干扰胰岛素功能，影响脂代谢和糖代谢以及升糖激素的分泌，有研究表明IR是糖尿病的主要发病原因之一。TNF α主要由活化的巨噬细胞分泌，人的脂肪细胞也可产生TNF α。TNF α能抑制胰岛素受体（InR）和葡萄糖转移因子-4（GLuT4）的活性，同时又是胰岛素介导InRβ链和InR底物-1（InR-1）发生酪氨酸磷酸化和GLuT4进行葡萄糖胞内转运的潜在抑制剂，因此TNF α降低了机体对胰岛素的敏感性，诱导并加重了肝脏和外围组织的胰岛素抵抗程度。本研究表明2型糖尿病组与IR组的TNF α水平均高于健康对照组，有明显差异；而2型糖尿病组与IR组的TNF α水平无显著差异。2型糖尿病组的TNF α与FInS呈反向变化，IR组的TNF α与FInS呈正相关，证明了TNF α可降低胰岛素敏感性，导致胰岛素抵抗。其机制可能为：
     （1）TNF α发挥作用，是通过结合于靶细胞膜上的受体，并启动信号传导的级联反应，包括多种蛋白激酶和磷蛋白磷酸酶的活性来实现的。
    （2）TNF α通过损伤胰岛素敏感细胞InR的酪氨酸蛋白激酶（TPK）活性，影响了胰岛素的信号传递，且TNF α对胰岛素敏感细胞的GLuT4活性有抑制作用，从而影响脂肪组织和肌肉组织对糖的摄取，最终诱导IR。
    （3）TNF α诱导多种升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等）的合成和分泌，使其血中含量也明显升高，升糖激素通过血液循环影响到InR的活性，也可诱导IR。
     （4）在某种病理条件下，巨噬细胞和脂肪细胞对TNF α超表达，造成IR。
本文证实TNF α在IR及糖尿病中的作用，可为临床判断2型糖尿病的前期及IR提供辅助实验依据。已知TNF α为重要的炎性介质，可介导许多脏器损伤、组织炎症。IR及2型糖尿病患者血浆中TNF α也是其发生多种并发症的重要介质。
    降低TNF α水平对上述各类疾患可有重要的治疗和预防价值。现已研制TNF α的抗体和多种免疫拮抗剂来中和TNF α以抑制TNF α在组织内的超表达，有望成为治疗手段，是正在突起的新型生物治疗药物。

摘自：《医学仪器与试剂》