顾可梁
镇江医学院临床检验诊断学研究基地

    摘要：近年来检查尿有形成分，由于使用了自动流式尿分析仪使尿沉渣检查产生了划时代的改革，从显微镜到流式细胞仪经历了一百多年，值得回顾及探讨如何进一步重视及做好尿沉渣检查。显微镜的传统检查方法至今仍是尿有形成分检查的“金标准”，但影响实验结果的因素很多，难以快速、客观、准确地取得实验报告。本文从显微镜检查沿革，探讨如何采用标准的检查方法。思想上应该高度重视尿沉渣检查在临床上的重要性，采用革新的先进的流式细胞技术是有益的。我们通过在实验室对UF-100初步应用在老年病过筛检查、血尿、肾疾病诊断鉴别、病程观察有助。综合病史、体检、尿试带定性、尿微量蛋白定量、相关显微镜检查等资料全面分析可避免主观性、片面性是值是进一步进行试验探索的。用流式细胞仪检查尿中有形成分的各种“颗粒”有重要价值，深信不久的将来会对尿中所有颗粒进一步检测，将会带来更大的进步。
    一、概述
    中华检验医学大辞典对尿液分析（Urinalysis）下了明确定义：“用目测、理学、化学（应强调定性、定量）、显微镜及其他仪器（各种尿分析仪、渗透压计等）对尿液标本进行分析，以达到对泌尿、循环、肝、胆、内分泌等疾病进行诊断、疗效观察及预后判断等目的。”我国肾内科专家董德才教授近期著名文章“尿液沉渣检查不可忽视”指出：“自Purdy1900年证实尿沉渣检查的临床价值以来已经整整一个世纪。用显微镜检查发现肾疾病是用其它检查不可取代的“金标准”：尽管近年来已发现应用不少新的检查手段，但尿沉渣镜检仍是一项筛选性常规检查，它在临床上的意义不可掉以轻心。从事尿液研究已经60年的美国著名专家DaHelen Free在著作“尿液分析”及近期在广州参加的“尿液分析标准化”研讨会上意味深长的强调了尿沉渣检查在临床应用中的重要性。她指出“尿沉渣镜检为‘体外的肾活检’：检查尿中重要有形成分管型（Casts）还没有化学方法，而管型的形状、大小、及内容物将提供尿通道前一个肾，最少一个肾小球状况无可置疑的证据“，她反复强调了PA（Pay Attention）及要求尿分析试验工作者应不只是习惯实验室工作而是“敬请注意”提高警惕，重视发现镜检中异常成分，“质量取决于态度”是极为重要的、必须遵循的警句。
    尿有形成分包括白细胞、红细胞、各种上皮细胞——应规范成磷状上皮（Squamoas epichelial cells）移行（尿道）上皮（Transicional epichelial urorhclial cells）肾小管上皮（Renal rubular epichelial cells）但也应重视尿中脱落上皮非典型或恶性细胞（atypical or malignant cells）。管型脂肪滴、精子、微生物（细菌、霉菌）滴虫结晶等多种成分，各有其重要性。以前检查上述有形成分洞用普通光学显微镜的检查法，通过实验室大量实践证明：尿标本收集运送至实验室时间是否充分混合尿量、离心条件、沉渣制服片、镜检及标准化报告方式多种因素影响。以尿标本红细胞、白细胞为例，可因PH>7.5-渗透量<300mOsmo/Kg H20致细胞形态发生显著改变。即使是检查尿中渗透压在室温（20℃-25℃）稳定性不超过3h。在4-8℃7天。-20℃（超过3个月）由此看来，低温保存尿成分有其局限性。近年来欧洲尿分析学组强调了尿有形成分的四级检查法：将尿中有形成分归入微粒分析（Partical Analysis）或分析检查尿中微粒成分（Urinary Corpuscular Componconts）应进入 精确定量水平，改变了用手工操作需离心的繁锁劳动，及易出现各种误差。用自动化仪器是提高工作效率、提高精密度、面向临床、面向病人、是快速而准确的筛选实验手段。
    二、普遍光学显微镜检查的方法种类及其不足处
    目前，尿沉渣检查的手段包括
    （1）普通光学显微镜法；（2）暗视野显微镜法；（3）相关显微镜法；（4）偏光显微镜法；（5）扫描电镜法；（6）透射电镜法；（7）组织化学染色法；（11）用菲啶、碳化氰两个荧光燃料，流式细胞技术及电阻抗测定加上电导率测定多项综合测试法；（12）用阿利新兰中型红染色自动染色尿分析工作站（CD-5）等。就自动化程度而言全自动的影像处理系统和流式细胞监测应是实现全自动操作的尿液分析仪。我们研究室近年来采用视野中明暗反差较大的相关显微镜清楚识别在普通光学显微镜下不易辨别的透明管型及细颗粒管型，在因肾病变致血尿及运动性血尿尿中看出形态异常如穿孔，出芽，面包圈等形态G类红细胞，这与从玉隆等作者的观察相类似。
    表1　尿红细胞九种调查研究方法对比
 

诊断方法	判断标准	敏 感 性	特异性
相关显微镜法 异常红细胞	≥75% G类细胞>70%	89% 95.9～100%	92% 95.9%
活体染色法（新鲜尿普遍光学显微镜）	>70%	87%	93%
光镜下调聚光器法	≥70%	92%	100%
尿红细胞平均体积值测定法	72fl	100%	78.2%
流式细胞仪分析法	Fsc≤126ch的红细胞≥80%，且Fsc≥84ch的红细胞<80%	100%	78.2%
T-H糖蛋白染色法	>70%	90.9%(非肾性血尿11.5%)	96.2%
红细胞容积分布曲线	肾性畸形8-10	94-95%	88.4%
红细胞电泳时间	非肾性均-12-16
扫描电镜

    偏光显微镜有助于识别各种结晶。尿中结晶有多种来源，有代谢产生的草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等正常结晶也有氨基酸代谢异常的酷氨酸、亮氨酸、及胱氨酸的结晶的“异常”结晶，还在尿中看到磺胺等药物结晶对他们的及时准确识别是非常重要的。尿中脂肪成分或脂肪管型中得知放在偏光显微镜下可显黑色背景中嵌有大小不等的明亮体，其中可见双折光“十”字形状所谓Malress Cross即可胆固醇脂。在扫描电镜下对区别变形红细胞血尿及均一性红细胞血尿很有帮助，在放大万倍以上易观察红细胞表面的细微的变化，国外报道用尿沉渣超薄切片透射电镜观察可准确诊断细菌及白色念珠菌管型，及血小板管型。这些管型如用普通光镜观察常被误认为细颗粒或粗颗粒管型。
    用普通光镜，尿沉渣检查还可分为：
    1.非离心尿直接图片法。本法仅适用于尿外观明显混浊如血尿，脓尿离心后红细胞，白细胞满视野在病程中不易判断比较者。
    2.离心尿图片法——适用尿外观非明显混浊者。
    3.尿沉渣染色法——有多种方法，应用较多的为龙胆紫沙黄Sternheimer-Malbin法即S-M法，还有资料介绍用阿利新兰，蓝光偶氮氨蓝，或星蓝与派络宁组合尿沉渣染色法——有多种方法，应用较多的是龙胆紫沙黄Sternheimer-Malbin法即S Sternheimer(s)法，两种染色法在种细胞不同性质管型的染色有所不同。
    4.定量尿沉渣分析板法。在各地已普遍应用如Fast-Read-10或Ｋova-10板不仅在操作规程教科书以致文献均有报告，它的优点与普通玻片误差小，易于规范化，而且，可将某种细胞或管型/微升或/升为单位定量报告，普通光镜检查尽管传统应用多年已为许多实验室所接受但显微镜检查存在以下问题：
    （1）尿标本收集后，由于集中检查在分析前因细菌生长、红细胞破坏、溶解、试带隐血试验为阳性，但显微镜下红细胞减少或消失。
    （2）尿液标本未经充分混匀，常只吸上层（或下层）尿难以对比实验结果。
    （3）离心条件不固定，离心及直径未按规定用相对离心力（RCF）要求，如操作用玻璃离心管还可发生离心过程中有形成分的破坏。
    （4）检查的沉渣量，染色均未作统一规定，不易达到操作规范化。
    （5）受检查人员经验所限，主观性强，如误将小圆上皮认成白细胞，将红细胞管型误认成颗粒管型等造成漏检错检。
    （6）报告结果不标准，如沿用低倍高倍最少-最多，不能以国际单位来报告，难以质量控制。
    （7）检验速度慢，检验人员劳动强度大，若严格按照操作规范操作，按工时单位每份沉渣，以10分钟计每天只能分析50-60份标本，无法满足医院大量标本检查的要求。
    （8）Felicimo Roglin指出对尿沉渣应思想重视，放在泌尿实验室专人仔细进行，否则将失去任何价值。H.Blenk等认为尿标本过度浓缩或过度稀释，或放置时间过久造成检查的错误。
    三、尿沉渣显微镜检查的标准化势在必行
    尿沉渣镜检要在疾病诊断，病程观察中真正发挥作用保证实验结果的准确性必须实行尿沉渣检查的标准化。NCCLS文件GP16A5.3显微镜检查中对尿量离心转速（RCF）检查沉渣量，玻片及盖片，报告内容，报告方式，染色的细化做了规定。以染色为例GP16A提出“用活体染色法并不能鉴别尿中一切成分，按不同有形成分应采用不同染色法，如染中性脂肪及脂肪滴规定用油红或苏丹Ⅲ染色，细菌用Gram染色或巴氏染色，Hansel染色染嗜酸粒细胞，用普鲁士蓝染含铁血素，并强调浓缩标本涂片或细胞离心机对识别有形成分有利。文中强调了巴氏染色对识别肾上皮细胞，异常尿道上皮，腺上皮，扁平上皮及造血状况有助。Hansel染色发现嗜酸细胞增多有助检出过敏性肾炎。欧洲尿分析准则以检查尿颗粒为题，明确指出了随意尿的普通显微镜检查不能验处尿中所有有形成分其结果不可靠。又耗时因而不再推荐应用。尿沉渣计数板，倒置显微镜，不用离心的颗粒自动计数以及相关显微镜检查，加上敏感的微生物检查是今后尿分析工作中新的战略。文中也列举在儿科急诊室对血尿脓尿菌尿采用试剂条化学测试法而不用显微镜检查的建议。
    四、UF-100型自动流式尿有形成分自动分析仪（简称：UF-100）的临床应用
    利用流式细胞原理，以激光散射强度，散射波幅度及荧光强度和荧光波幅技术识别和计数尿中红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、细菌、结晶体、精子及酵母菌等，并对红细胞作形态分类。Hannemann-Pohi总结了UF-100的特点：①标本易处理②直接自动进标本样从而减少了在实验室传递时间③测定的精密度大大提高④提供了量化的数据报告单⑤使尿中有形成分检出敏感性增加⑥促进检测流程的标准化。Langlois等作者将UF-100与自动尿试带检查进行上千例平行实验后提出两者结合用于临床过筛可减少以往用显微镜检复查的繁杂手工操作，但不可替代显微镜，用UF-100可避免70%标本镜检复查。我院近半年来在健康人群肾疾病检查中注意对老年人全面分析细胞成分及电导率有助潜在性肾功能不全判断。在检查发现女性病例前段尿易受阴道分泌污染，也注意到有的男性病人不同时间送检的尿实验结果可有较大差异，因此结合病史，体检试带，相关显微镜结果综合分析就很重要了。因肾性所致对急性肾功能不全在UF-100可查见异性红细胞图型。上皮及颗粒管型及导电率下降（渗透值350mOsm/kgH2O）在慢性肾功能不全尿中管型、红细胞随病因及病期不同而在疾病晚期，由于残余肾单位代偿型肥大过滤功能正常，故尿中反而查不到管型红细胞。
    UF-100在检测肾小球血尿中有肯定价值，通过我们60多例观察将另文报道。UF-100有助尿路感染，白细胞及细菌定量对诊断疗效检测，有助观察白细胞体积，颗粒密度，前向散射光强度及荧光强度，即白细胞散点图的位置对鉴别白细胞存活与衰亡，通过动态观察也是对泌尿道感染有助的指标。
    五、展望
    用自动流式尿有形成分分析仪已在临床广泛应用。综合病史、体征、尿试带分析、相差显微镜检查等资料全面分析对有的尿有形成分还需进一步通过鉴别染色，免疫化学，电镜等检查分析判断，以利于肾疾病，血尿等临床观察。我们建议扩大体液流式细胞仪对其他体液如唾液、胸腔及心包腔积液、脑脊液、羊水、精液、支气管灌注液等多种体液检查分析实验研究，期望通过不断实践能寻找一种有助体液保存一定时间的防腐保存方法，更好地为临床为病人服务。

摘自《Sysmex 2002学术交流研讨会》