陈民均
美国临床实验室标准化委员会（NCCLS），下属机构中有一抗生素敏感性测定分会，它由来自临床、政府、药厂的3方面专家组成。由他们制成的药敏测定指南年年都依实际情况加以更新和补充，以反应抗生素及临床微生物的发展和适应临床需要。以下系介绍2004年NCCLS出版的药敏试验指南M100－S14手册（简称M100）中更新要点，也会涉及2003年版的纸片法M2－A8（简称M2）、2003年的稀释法M7－A6（简称M7）两个文件。
M100手册中（第11－13页）的主要更新点详见附录，现就要点逐项的介绍如下。 1．革兰阴性杆菌的主要改变： （1）沙门菌与氟喹诺酮类：“肠道外沙门菌耐奈丁酸却对氟喹诺酮类敏感时，有可能氟喹诺酮治疗失败或疗效慢，所以肠道外沙门菌要加测奈丁酸的敏感性。Threlfall Butt等报告环丙沙星对沙门菌的MIC值为≤0.06μg/ml时，沙门菌的靶位上没有突变位点，此时奈丁酸表现为敏感；环丙沙星MIC≥4μg/ml时，沙门菌的靶位上有2个突变位点，此时奈丁酸表现为耐药；环丙沙星MIC为0.12～1μg/ml时，沙门菌的靶位上可能只有1个突变位点，此时环丙沙星多表现为敏感，而奈丁酸表现为耐药；即奈丁酸可查出1个突变位点的环丙沙星滴敏株。从而阻止使用该药。在美国这种环丙沙星低敏株不多见，英国有报告有23％，Hakanen报告，1010株沙门菌有50株对环丙沙星敏感性降低，并报告奈丁酸法的敏感性为100％，特异性为87％。我国有待研究。 （2）纸片扩散法与嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌对3种抗生素有自己明确的解释标准：米诺环素的解释标准为≤14R，≥19S；对磺胺复合剂的解释标准为≤10R，≥16S；对左氧氟沙星的解释标准为≤13R，≥17S。 （3）纸片扩散法与洋葱博克菌：洋葱博克菌对3种抗生素有自身明确的解释标准：米诺环素的解释标准为≤14R，≥19S；对头孢他啶的解释标准为≤17R，≥21S；对美洛培南的解释标准为≤15R，≥20S。 （4）左氧氟沙星在绿脓假单胞菌及非发酵糖菌中再定位：鉴于左氧氟沙星对绿脓假单胞菌及非发酵糖菌有较好的体内和体外活性，将它由尿组提升为B组。B组菌为临床重要致病菌和引起医院感染的病菌。 2．葡萄球菌的主要改变：（1）葡萄球菌属的大环内酯类耐药机制的鉴别：近年来大环内酯类在葡萄球菌中的活性不断减低。其耐药机制有3类：由msrA基因编码的泵出机制、核糖体结构型变异、核糖体可诱导变异（表1）。 表1 葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制 耐药机制 决定子 红霉素敏感性 克林霉素敏感性
泵出 MsrA R S
核糖体变异 erm R S*
核糖体结构型变异erm R R
注：*需要诱导方可显示耐药；msr:m=大环内酯类，s:链阳霉素耐药， R：耐药erm:e=红霉素，r=核糖体，m=甲基化 后两类均为erm基因编码，可使23SrRNA甲基化，第三类又称为MLSb耐药（M=大环内酯类，L=林可霉素，Sb=链阳霉素B型）。如何具体实施这组试验呢？第一步按常规进行葡萄球菌/红霉素纸片/林可霉素纸片药敏，若红霉素耐药，林可霉素敏感则进入第二步，必须进行“D试验”。“D试验”又名林可霉素诱导试验。做常规药敏试验时，将常规用的红霉素纸片（15μg/片）、林可霉素纸片（2μg/片）贴在邻近的位置，间距（边沿到边沿）15～26mm；35℃温箱内培养18～24h。如果靠近红霉素纸片处林可霉素的抑菌环减小，即报告D试验（林可霉素诱导试验）阳性。D试验阴性的葡萄球菌可能是红霉素泵出型耐药。科林霉素诱导型（MLSb）的大环内酯类耐药率随地区而异。美国报告619株表型为红霉素R/克林霉素S的菌株中50％为D试验阳性，即诱导型耐药；50％为D试验阴性的泵出型耐药。我国尚无数据发表。 （2）葡萄球菌用头孢西丁检出MRSA。M100-S14中的表2C显示：“用30μg/片的头孢西丁检测对葡萄球菌做药敏试验用新的折点（表2）能预报mecA介导的MRSA耐药。” 表2 纸片扩散法用头孢西丁筛选MRSA（mm） 菌 名 头孢西丁 苯唑西林
R S R S
金葡菌 ≤19* ≥20** ≤10 ≥13
凝固酶阴性葡萄球菌≤24* ≥25** ≤17 ≥18
注：*报告苯唑西林耐药 **报告苯唑西林敏感 头孢西丁耐药时向临床报告为MRSA株，不是报头孢西丁耐药的葡萄球菌。改变的理由：头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高了。从而减少了非mecAj基因介导的假MRSA，临床医生对这类感染的治疗也更有针对性。 （3）凝固酶阴性葡萄球菌/苯唑西林折点。按照NCCLS M100-S10修改后的苯唑西林折点，MIC方法S≤0.25μg/ml，R≥4μg/ml，纸片扩散法S≥18mm，R/I≤17mm，现在M100-S14文件认为，对于表皮葡萄球菌这组折点是合适的，但对于其它凝固酶阴性葡萄球菌，如腐生葡萄球菌、S.lugdunensis等该折点造成耐药率过高。因此，2004年建议表皮葡萄球菌以外的凝固酶阴性葡萄球菌当耐苯唑西林时，加测mecA或pbp2a。若为阴性，尽管苯唑西林耐药，仍报敏感（表2C）。 （4）粪肠球菌/亚胺培南的报告：M100-S14表2D有这样一段：“粪肠球菌对氨苄西林敏感性*可预报亚胺培南敏感性”。例如1株来自血的粪肠球菌分离株，万古霉素敏感，庆大霉素高浓度敏感，但氨苄西林敏感，即应加写亚胺培南敏感。此条不包括屎肠球菌。 3．新抗生素的补入：它们包括Daptomycin，Gemifloxacin，Oritavancin，Telithromycin。详见表3。 表3 M100-S14中的新抗生素 新抗生素 药类 使用途径 FDA通过 daptomycin 酯肽 静脉 是 Gemifloxacin 氟喹诺酮类 口服 是 oritavancin 糖肽 静脉 正进行中
Telithromycin 酮酯 口服 正进行中 4．生物恐怖分子可能使用的细菌武器（表1B及2K）：进入M100-S14中的可能生物武器菌有炭疽芽孢杆菌、米勒博克菌、假米勒博克菌、鼠疫杆耶氏菌。 5．M100-S14有关质控方面的修改： （1）药敏试验用品来自新邮件或新批号要进行一天质控试验；来自新的厂家的MIC试验用品要进行20～30d质控试验。 （2）使用影响药敏试验的新的软件要进行5d质控试验，而且要检测本室所有正在使用的抗生素。 （3）添加任何新的未曾用过的抗生素，需要有20～30d的满意的质控试验结果。 （4）接种用种子测浓度的方法改变时要进行质控试验：从目测到光电比浊要质控5d。 （5）仪器修理好后质控1d；更换仪器硬件，如阅读器、温箱，质控20～30d。这些实验亦可与常规药敏同时进行，质控结果合格，常规结果也合格。（6）嗜血杆菌用的药敏培养基（HTM）加强了质控工作，添加了质控株。 6．药敏试验分委会对提问的答疑： （1）ESBLs检测：产ESBLs菌也要报告头孢吡肟耐药。可用头霉菌素如头孢美唑、头孢替坦治疗ESBLs菌株，但文献资料和临床经验不足。 （2）如果ESBLs确证试验为阴性，不可乱报耐药，是敏感就报敏感。 （3）当前仍然坚持3个菌即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌实用ESBLs确证试验规则。不能扩大到3个菌以外。 7．目前还没有通过检测持续高产AmpC酶的常规方法。 8．测MRSA的温箱温度以33～35℃最好，绝不能高于35℃。 9．正在讨论中的问题： （1）重新评估肠杆菌科对β内酰胺酶的折点，例如正考虑头孢噻肟的折点由≤8μg/ml降为≤1或2μg/ml，但数据尚不足。NCCLS改变一个折点费时3年，还需要大量经费。 （2）需要对苛养菌和不常见菌制定药敏试验指南：如李斯特菌、幽门螺杆菌、脑膜炎奈瑟菌、炭疽芽孢杆菌等。 （3）对于不常见的非发酵菌，NCCLS建议用琼脂或肉汤稀释法做药敏试验，直接报告MIC值。 （4）嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺、头孢他啶、左氧氟沙星的纸片法折点；洋葱博克菌胞菌对美洛培南、头孢他啶、米诺环素纸片法已有新的折点，即不宜再套用绿脓假单胞的折点了。
附录：M100手册中（第11～13页）的的主要更新点。
1． M7；表2K：在鼠疫杆菌中加有β内酰胺类绝不能报成敏感的抗生素警句。 2． M7；表1B：加有对生物恐怖分子可能使用的细菌必须测试和报告的抗生素。 3． M2注15和M7注13；表2A：肠外分离的沙门菌对奈丁酸耐药时有新的解释。 4． M2和M7；表1A、2A、2E：新添了gemifloxacin对肺炎克雷伯菌和嗜血杆菌属的解释标准。 5． M2和M7；表1和表2B：将原限制在U（尿）组用的左氧氟沙星重新定位到B（医院感染菌）组。 6． M2；表2B：扩展了对嗜麦芽窄食单胞菌洋葱博克菌的建议和判定标准。 7． M2和M7；表2C：添加了酮酯类新药telithromycin对葡萄球菌的解释标准。 8． M7注10；表2C：对已知mecA 基因和苯唑西林MIC结果的凝固酶阴性葡萄球菌有新的报告解释。 9． M2注26和M7注25；表2C：添加了检查葡萄球菌对克林霉素诱导性耐药的评论。 10．M2和M7；表2C：目前尚无质控菌株测试克林霉素诱导性耐药用的技术条文。 11．M2和M7；表2C：对可预报葡萄球菌mecA介导耐药的纸片扩散筛查试验有补充表。 12．M2和M7；表2C：对用30μg/片的头孢西丁来预报葡萄球菌mecA介导耐药的纸片扩散试验有补充评论。 13．M2注11和M7注10；表2C：在苯唑西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌中扩展解释了口服和肠外用的头孢菌素类、β内酰胺酶抑制剂复合药、卡巴培南类药的结果报告。 14．M2脚注5和M7脚注4；表2D：粪肠球菌中用氨苄西林预报对亚胺培南的敏感性的补充评论。 15．M2和M7；表2E、3A：在嗜血杆菌方面，增加了大肠埃希菌ATCC35218质控株评估阿莫西林／克拉维酸（表2E）。同时也用它评估HTM培养基质量（表3A）。 16．表2E、2G：增加了酮酯类药-telithromycin对嗜血杆菌（表2E）、肺炎链球菌（表2G）的解释标准。 17．M2和M7；表1A、2E、2G：增加了gemifloxacin对嗜血杆菌（表1A、2E）、肺炎链球菌（表1A、2G）的解释标准。 18．M7；表2K：添加了可作生物武器菌的鼠疫杆耶氏菌，米勒博克菌、假米勒博克菌对抗生素的解释标准。 19．M7；表3：HTM培养基的脚注中增加了替卡西林/克拉维酸对大肠埃希菌ATCC35218的质控范围。 20．M2和M7；表3、3A：添加了Oritavancin对金黄色葡萄球菌ATCC29213（表3）、粪肠球菌ATCC29212（表3）和肺炎链球菌ATCC（表3A）的质控范围。 21．M7；表3A：注解中指出在HTM中阿莫西林与大肠埃希菌ATCC45218组合有助于检测菌株是否保持产β内酰胺酶的能力。 22．M7；表3A：HTM培养基中添加阿莫西林与大肠埃希菌ATCC45218质控范围。 中国医学科学院协和医科大学北京协和医院检验科 | 