He-ping Zhang  zhong-xing Li

    早期慢性肾病（CKD）流行率较高，超过肾衰的流行，尽管流行率自然地减弱了，但在美国仍然存在着诊断上和治疗上的不足。美国肾病学会（NKF）估计超过2000万美国人患CKD，还有2000万人发生CKD的风险升高了。另外，已有证据指出CKD的某些可逆的效果，特别是心血管疾病，在疾病的进程中开始早期治疗可以减慢或全然预防。正确地鉴别出高危病人，以便开始维持生命的治疗。

关于CKD的新定义

    肾病诊断不足的主要理由之一是对CKD缺乏一致的标准定义和CKD进程中阶段的分类，不问病人的既往病史。2002年2月，NKF的肾病出路质量创意权（K/DOQI）内的一个顾问小组提出临床实践指导文件，提出了一个诊断一致的定义和CKD的分期及相关的合并症的文件（Am J Kidney Dis 2002;39:SISOOO[suppll]）。用肾小球滤过率（GFR）作为分期的主要因素，新文件给CKD的定义是：肾损害的存在或伴GFR<60ml/min/1.73m2的肾功能水平降低达3个月或更长，不考虑特定的肾脏疾病的诊断。

    2003年7月17日的MCC/NKF声频（audio）学术会议举办期间，讨论了该文件，Duke大学的血气实验室主任John Toffaletti博士说：在成人与儿童两者中检测GFR最实际的方法是基于血清肌酐、年龄、身材、性别和种族的公式。在Toffaletti医师的主张中，欲评价GFR仅仅血清肌酐是不够的，因为个体之间的变异大。对于成人中白蛋白排泄升高者还应增加蛋白尿的评价，在儿童中是总蛋白和低分子量球蛋白，通过定量测定蛋白质与肌酐的比值，来确认一个阳性结果。Toffaletti医师注意到：用菊芬消除率和12sIiothalamate、99Tc-EDTA等其它物质的血浆消除率来评价GFR也是很好的，但这些项目极费时且需精深知识的掌握。

用于CKD、CVD的风险评价

    K/DOQI顾问成员George Bailie博士说：“更重要的是该文件提供了肾功能受损和心血管疾病产生的风险的战略评价。因为心血管疾病是慢性肾病患者发病率和死亡率的许多原因之一，所以对肾衰发作前和发作后的CVD事件的治疗是尤为重要的”。
罗切斯特Mayo Clinic肾病实验室医学主任Timothy Larson博士在声频学术会议上说：每年透析病人的死亡率/发病率是>20%。60～64岁的CKD病人个体，生存期仅3～4年，而40～44岁的患病个体也仅为7～12年。Larson医师忠告检验师聚焦于文件的三个特征：主要强调了用于确定病人的状态，CKD分期的规定，CFR的估价和CKD的评估与处置。

    基于临床和社会人口学因素，为确定发生CKD的风险是否增加了，作为常规健康查体的一部分应评价所有的个体，Larson医师指出：“这些发现对处在发生CKD风险增加的人来说应进行肾损害标志物的检查，并从他们的血清肌酐去评价GFR的水平”。他强调伴正常或升高的GFR（～90ml/min/1.73m2）的肾损伤存在时，干涉治疗可减慢CKD的进展并显著减少CVD的风险。

CKD有潜力的新标志物

    Toffaletti博士认为尽管血清Cystatin C显示出是非常有希望的GFR指示物，但指导文件揭示尚无足够的数据去支持广泛的临床应用。作为CKD新的、潜在标志物的一部分，那些有希望的研究显示Cystatin C真实地不依赖年龄并且在儿童与成人均采用同一参考范围。因为从实验室到实验室在血清Cystatin C标准化方面尚无更多的资料，所以新的NKF指导文件对Cystatin C没有过早地给出推荐意见。而Larson博士已经在它的实验室应用了Cystatin C作为估价GFR的一种方法，用于肾功能检查Cystatin C作为一种有希望的标志物与正在评价的GFR相一致。在其实验室的一项研究中，Cystatin C与GFR的相关显著好于血清肌酐或Cockcroft-Gault公式。在异常或正常GFR的ROC曲线分析中表现显著地好。Larson博士预测在表现正常的患者中在确定CKD中Cystatin C将比血清肌酐提供更好的信息。对非常轻的肾脏病应进行大人群研究以确定其可靠性。

摘自：《检验诊断与实验室自动化》2004年8月刊