丛玉隆 秦小玲

　　科学技术和临床医学的飞速发展，极大地促进了检验医学技术的现代化进程，使检验医学在疾病的诊断、治疗、预防和康复中发挥着不可替代的重要作用。

　　目前，大量自动化、智能化高技术分析仪器普遍应用于临床检验科，先进的检测仪器和实验方法大大提高了医院检验科的工作效率和经济效益，使检测结果更为精确和准确，为临床提供了许多新的参数和诊断指标，为检验医学院学术水平和整体技术水平的提高起到了重要的推动作用。这是检验医学发展的主流和必然，也是检验医学发展的方向，但也应注意，先进的仪器是由人一操作的，必须提到合理的使用，再先进的设备也有其局限性和不足的一面，有些检验项目要靠经典的方法（特别是手工法）去验证、校准和补充。当前在国内医院检验临床实践中普遍存在着一些不可忽视的问题，那就是有些检验技术人员在有形成分的形态学检查上完全依靠自动化仪器忽略了经典的人工显微镜在形态学检测中的作用，由此导致错误的报告，有的贻误诊断甚至民生医疗事故，造成不良后果，因此，我们急切的强调和呼吁我国检验医学界的同仁。在发展现代化自动化仪器的同时，继承和发扬老一辈专家在临床实践中积累的形态学检测的技术和经验结果，以保证临床诊断的可靠性。

　　大家知道，血细胞分析仪的应用是近代血液学分析的一次革命，这是通过电阻抗原理可在十几秒的时间内计数成千个细胞，克服了手工法计数的固有误差，它比显微镜下计数精确好几倍，目前已成为血细胞计数不可替代的检验仪器，但是，在同一台仪器上同时进行白细胞分类计数确实存在很大的误差，其原因是这种检验不是通过形态学特征分析，而只是按细胞体积大小的简单的分群。每类白细胞的体积是不同的，通过检测区时产生与其大小相对应的脉冲，脉冲的大小与细胞的大小成正比。据此，被分成小细胞群、中间细胞群和大细胞群，统计学分析证实在正常生理，细胞形态正常的情况下，绝大多数淋巴落在小细胞群内，嗜中性粒细胞落在大细胞群内，其余细胞（嗜酸性、嗜碱性料细胞和单核细胞）为中间细胞群。这不难看出，这种“分类”法与显微镜检查分类计数是两个完全不同的概念。仪器报告的淋巴细胞是相当于其体积大小的细胞群数目，绝对不是均一的淋巴细胞群体，报告的“淋巴细胞”也可能存在体积稍小的嗜碱性粒细胞，仪器分析很难反映实际状况，因此，血细胞分析仪白细胞分类报告仅限于正常体检和作为“镜检分类”筛选的参考。所谓筛选取是通过仪器的“报警”和直方图分析，将病理变化需要进行显微镜形态学检查的标本挑出不，再进行仔细地、经典的形态学检查，其余标本视为“分类正常”免于镜检，达到既能保证医疗质量又能缩短患者候诊时间，提高工作效率的目的，但应指出，这种方法仍然具有“假阴性”危险的可能，造成漏诊。专家建议所谓“筛选”只是在大量标本不能及时镜检时“不得已而为之”的方法。只要可能，应尽量“镜检”而不要“筛选”。近处不，各类激光法的五分类细胞分类仪相继问世，检验水平提高了，降低了“筛选”的假阳性率和假阴性率，但必须切记此类仪器的细胞分类功能仍是“筛选”，绝不能使用了此类仪器而使显微镜“马放南山”了。

　　实践证明，尿沉渣有形成分的检查具有重要的临床价值。但目前临床忽视“尿镜子检”的现象却非常严重，其根源在于没有正确理解干化学分析的使用要求。中华检验分会提出的标准化建议指出尿液干化学（简称尿10项检查）中红细胞、白细胞结果不能作为疾病诊断的依据，只能作为“镜检”筛选标准。要仪器和试纸条质量都合格的前提下，如果干化学检查显示尿蛋白、尿亚硝酸盐，尿白细胞、尿红细胞结果均为阴性且尿液来自非泌尿系统疾病患者，可视为此尿液标本中的红细胞、白细胞数量在参考范围内免于镜检，目前，仪器的使用遍及全国，但却把“筛选“的标准抛在一边，完全取代了形态学检查，由此可使红细胞假阳隆结果高达30%以上，白细胞假阳性和假阴性报告也很高，这种状况必须引起临床检验技术人员的高度重视。

　　尿流式细胞仪在我国逐渐普及，它集流式细胞术，电阻抗与激光检测及核酸染色等高科技技术一体，但也只不过是一类尿沉渣初步分析的仪器。除了其在红、白细胞计数方面存在某些局限外，对有诊断意义的“管型分析”，“结晶分析”仍然是“束手无策”，仍需要进一步“镜检”，使用了该仪器检查尿沉渣而高放弃镜检的做法也必须予以纠正。形态学检查更是微生物检查的重要组成部分，一个好的涂片可以帮助细菌的鉴别，可判定菌群失调，仅仅一个脑脊液涂片中的隐球菌的早期诊断就可能拯救患者的生命，即使现在自动化细菌鉴定仪的使用，也要经过涂片染色，初步了解是革兰阳性或阴性菌，选择正确的程序才能得出正确的诊断，每年妇科脱落细胞学的普查对早期癌症患者的诊治发挥了重要作用；至于寄生虫病的形态学诊断的意义就更为突出了，但可怕是，当今临床检验很少报告有阿米纠滋养体的发现，很少有绦虫卵的发现，是这些病绝迹了吗？还是我们没有检出来？值得临床检验技术人员深思和研究。

　　细胞形态学检验涉及学科多，工作烦琐费时，实践经验性强。经济效益较差，出科研成果难，这是造成近年不国内此领域发展较为缓慢的原因之一，由此造成的形态学检验人才，“后继无人”现象十分严重，形态学检验往往是疾病诊断的“金标准，判断治疗效果和疾病俞后的重要依据，因此我们呼吁加强细胞形态学检验技术人员的培养，培植一批高素质的团队，努力提高其学术地位是当务之急，因此，应注意以下几点：

　　1 加大对细胞形态学检验重要临床价值和忽视形态学检查导致不良后果的宣传是当务之急，提高检验人员的工作责任心和质量意识，特别是应引起检验科领导的高度重视。

2 建立和完善规章制度，普及临床检验的规范化，并使每个检验技术人员正确理解和自觉执行。中华医学会检验分会组织了国内专家专门制定了血细胞分析仪应用指南、尿液干化学应用指南的尿液沉渣检查的标准化建议，对现代化仪器与手工法形态学分析的关系、方法学的规范化、仪器的校准、质量控制措施都做了较深入的阐述。世界卫生组织对白血病的分型提出了新的建议，对白血病的诊断、化疗药物的选择和临床的评估都胡重要意义。我们要做好这此文件的宣传和条文的理解，指导临床检验实践工作。

　　 3 细胞形态学检查经验性很强，细胞形态千变万化，没有统一的模式，书本的描述只是其形态受很多疾病病理变化的影响。看图谱、看讲义可能没有实际看片子收获大。另一方面，细胞形态检查一定要与临床资料（患者体征、临床表现、病史等）相结合，检验人员要多学一点临床医学知识，掌握疾病病因。病理变化与细胞形态学变化的内在联系，总结其变化规律，善于用临床资料为细胞学诊断提高依据。

　　4 细胞形态学检查是一个系统工程，它涉及到标本的采集、标本的保存和运送条件、涂片和制片技术、染色中染料的质量、配制技术，染液的保存等诸多因素，特别是细胞化学染色方面的条件，任何环节都可直接影响检查的结果。因此，加强细胞形态学检查分析前过程的质量管理，建立标准化和规范化程序是当务之急。

　　 5 要加强细胞形态学检查的创新工作。近年来，位相差显微镜、偏振光显微镜、电子显微镜逐步进入临床检验。可以一般形态学发展到细胞膜面结构、细胞质与核的超微结构的观察；细胞化学、免疫组织化学的应用使细胞的鉴别和细胞分型更具有客观性，诸如Diasya等将自动化与显微呈像系统结合起来的尿液、粪便沉渣检查，使方法学更加规范、更加标准、阳性率更高，多媒体显微系统将镜下的图像放大（注意不是分辨力的提高）使对细胞的观察更清晰；甚至可将病理图像打印在报告单上或直接通过网络传输给医生供诊断疾病时参考，检验工作者要善于挖掘这些设备的应用潜能，将现代化设备和经典的、传统的方法及多年的实践经验结合起来，创出一条新型的形态学检验新的模式、新的路径。但又必须注意到，今天的一些新的知识很快就可能成为过时或需要修正和补充，新的知识，新的技术也经过实践的检验。如在显微镜下一滴血就可能诊断是否为亚健康状态，甚至可诊断肿瘤的提法都是不科学的，应该提供更多的证据，要认清哪些是要肯定的，哪些需要进一步探讨的，哪些是应该修正的，使细胞形态学检验更好地为患者服务，为临床服务。　

摘自：《中华检验医学杂志》2005年2月第28卷第2期