娄峥 葛平

　　临床微生物检验是对人体的各种物质进行微生物学检验，为临床诊断和治疗提供依据，整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。　

　　为了保证检验结果准确无误，应对分析前、分析中、分析后三个阶段实行全面质量管理。质量控制是全面质量管理内容的一部分，主要针对分析中这一阶段，通过采取各种措施来确保检验结果正确。影响分析中阶段的因素很多，现就其主要因素和我们采取的质量控制要求分析如下：

　　一、 人员的资格及操作熟练程度

　　由于临床微生物检验的所有试验都是中度或高度复杂的试验，其特点为①不能完全脱离手工；②以定性试验为主；③主观判断机会较多。在操作过程的每一个环节都会出现变化，因而人的资历、专业经验、检验能力、操作熟练积蓄尤为重要。CLIA88曾对不同实验室检验人员做出规定：中度复杂实验室的检测人员应经过训练，能进行检验，并有标本收集、合理使用仪器以及评价检验结果有效性的能力，高度复杂实验室的检验人员必须是检验专业毕业的学士、硕士或博士，是有资格的、未接受过培训并能进行相应检验的人员。国内对不同技术职称人员提出的要求是高级职称不同应掌握国内外先进技术，及时了解专业发展的前沿况，独立解决重大关键性技术问题，有较台的处理复杂工作的能力，能正确解释检验结果的临床意义，组织参与危重病中级不员应熟悉国内外先进技术，及时了解专业发展的前沿状况，独立解决一些关键技术问题，有处理复杂工作的能力。能正确解释检验结果的临床意义，参志危重病人抢救、会诊、技术咨询；初级人员应指导下解决一般技术问题，能正确解释检验结果的临床意义，参与技术咨询。为了保证检验质量，对接受过一定专业理论、专业技术教育与培训的上岗人员要进行定期的考核，以测试他们的检测能力及操作熟练程度，考核的方式有多种，一种是明确地告诉操作人员，计其有思想准备；另一种是不通知对方，将考核样品混同日常检验样品作为常规工作，考核内容可对检验项目的某一环节，考核样品可以是商品可以是商品批的质控品，也可由实验室制备，无论采取哪种形式，哪种样品，重要的是不得将考核样品作“特殊对待”，而应当作常规工作处理，每个检验人员都要接受继续考试，接受新的专业理论，学习新的专业技术。掌握新型仪器的操作使用和维护，不断提高检验水平。　

　　二、 操作手册（作业指导书）

　　实验室应具备一本包括所有检验项目操作方法与质控方法的操作手册，由高年资人员编写。不同级别的医院应根据各自实验室的条件与所开展项目，制定切合实际的操作手册。编写时尽可能参照国家标准、行业标准、地方标准、国际标准，国内外参考文献中的相应部分，使方法标准化，规范化，操作手册生成后应经室文任批准签字，注明日期，并放置在工作场所，以便翻阅，手册中任何改变应由现科室主任批准签字，注明日期，停止使用的操作手册副本应保留二年后再予以销毁。用为临床微生物检验操作手册至少应包括以下内容：（1） 样品采集、运送与处理，（2）样品检验流程，（3）检验方法与质控方法（细菌分离、培养、鉴定与药物敏感试验），（4）临床意义，（5）报告方式，（6）仪器操作手册，（7）试剂质量鉴定，（8）质控控制，（9）实验室管理的各项规章制度（生物安全制度、内务管理制度、样品管理制度等）。

　　三、 仪器设备的持控临床微生物实验室最常用的仪器设备是光学显微镜、温箱、二氧化碳培养箱、冰箱与低温冰箱、压力蒸汽灭菌器等，这些仪器设备的质量控制标准见表1。

表1 临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制

 

仪器设备 名称	控制标准	允许范围	监控方法和频率
光学显微镜			每年4次或需要时，用清洁与调试
培养箱	35℃	±1℃	每天观察记录温度
二氧化碳 培养箱			每天观察记录温度和
温度	35℃	±1℃	二氧化碳浓度
气体	5%~10%	＜10%
冰箱			每天观察记录温度
冷藏室	4℃	±2℃
冷冻室	-5℃	±1℃
低温冰箱	-20℃	±5℃	每天观察记录温度
压力蒸汽灭菌器	121℃	≥121℃	使用是观察并记录温度、压力，每周用嗜热芽孢菌或每次用化学方法测试灭菌效果

仪

　　随着医学检验学科的不断发展，许多自动化仪器和微量生化反应系统相继进入微生物实验室。给细菌、真菌的培养、鉴定与药敏试验带来快速准确的结果，对于这些仪器设备的质量控制，可根据厂商说明书推荐的方法去做，确保测试系统的灵敏度和精密度。

　　四、培养基的质量控制用于各种临床标本中微生物分离、鉴定的培养基种类很多，以前，都由实验室自配，现在已有成品供应，无论成品培养基还是自制培养基，其质量好坏直接影响微生物检验结果的准确性，因此必须对培养基作以下三方面质控。

　　1．一般性状

　　培养基的一般性状包括外观、厚度、pH值等，刚配制的液体培养基，其外观应透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求，新鲜的固体培养基应具备特定的颜色，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀，一般厚度在3mm，但MH平板的厚度不得小于4mm，斜面的长度不得超过试管长度的2/3。应经常观察贮存培养基的质量是否合格。若试管内液体培养基液面降低，表明水分蒸发，培养基浓缩。当固体培养基发生颜色改变，表面干燥，出现裂纹或边缘的琼脂与平板或试管分离时，应不再使用，培养基的pH是细菌生长的重要条件之一，一般而言合格培养基的pH应在规定值上下0.2的范围内.

　　2.无菌试验　

　　 新制备的培养基要按批号随机抽取一定的数量的样品作为无菌试验,对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基,抽样后放35℃±1℃温箱内培养24h;对有些无需要高压灭菌只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂,放入无菌肉汤管培养24h;上述试验证实无细菌生长时才算合格,若有细菌生和,说明培养基制备过程中已受菌污染,除了寻找原因外,应不再使用.

　　3.细菌生长试验

　　所有的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求.要用已知的标准菌株按照NCCLS推荐的方法用质控,质控所需的标准菌株分2种:一种是已知的可在某种培养费上生长并产生典型生物学性状的,对培养基中的某种培养基上生长反应的菌株,另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株,表2列出10种常用固体培养基的质量鉴定标准及所需标准菌株.

　　 无论是厂家的成品培养基还是实验室自制的培养基,都应经过上述三方面的检验才能证实其质量是否合格.厂家应将自行配制过程中应对上述鉴定内容有明确记载,此外还应对培养基配制原料的性状、批号、失效期以及配制过程各个环节的操作形成记录。　

表2　12种常用培养基的质量鉴定

 

培养基名称	质控菌株	ATCC	鉴定标准
血平板	金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌	25923 19615 6305 25922	中度到大量生长 生长，β-溶血 生长，a-溶血 生长
巧克力平板	流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌	10211 13090 43096	生长 生长 生长
伊红美蓝平板	鼠伤寒沙门菌 大肠埃希菌 粪肠球菌	14028 25922 29212	生长，无色到琥珀色菌落 生长，蓝黑菌落，金属光泽 部分抑制
麦康凯平板	大肠埃希菌 奇异变形杆菌 鼠伤寒沙门菌 粪肠球菌	25922 12453 14028 29212	生长，红色菌落 生长，无色菌落，迁徙现象部分抑制 生长，无色菌落 部分抑制
SS平板	鼠伤寒沙门菌 福氏志贺菌 粪肠球菌 大肠埃希菌	14028 12022 29212 25922	生长，无色菌落，有或无黑心 生长，无色菌落 全部抑制 部分或全部抑制
TCBS平板	霍乱弧菌 副溶血弧菌 大肠埃希菌	9459 17802 25922	生长，黄色菌落 生长，蓝色菌落 部分或全部抑制
营养琼脂平板 沙保弱平板	福氏志贺菌 白色念珠菌 大肠埃希菌	12022 10231 25922	中度到大量生长 生长 部分或全部抑制
罗氏培养基	结核分枝杆菌H37Ra 大肠埃希菌	25177 25922	生长 部分或全部抑制
淋病选择性 培养基	淋病奈瑟菌 奇异变形杆菌 表皮葡萄球菌	43096 43071 12228	生长 部分抑制 部分抑制

　　五、 试剂质控

　　临床微生物实验室常用的试剂包括染色液、诊断血清以及各种生化反应试剂等。

　 　1． 染色液质控 细菌室最常任的染色液是革兰染色液和抗酸染色液。对自制的染色液，要求将整个配制过程的操作步骤形成记录并保存，配好的染色液应贴上写有染色液名称、配制日期、配制人的标签。初次使用时必须用革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌标准株作质量鉴定，以证实染色液配制无误，商品化染色液应对品牌、试剂名称、批号、存放条件、失效期，厂家应向客户提供染色液鉴定的质量保证书，按照CLIA88的规定，染色液应每周作一次质量控制。用金黄色葡萄球菌（ATCC25923），大肠埃希（ATCC25922）作革兰染色液的室内质控。用结核分枝杆菌H37Ra（ATCC 25177）对抗酸染色液进行质量鉴定。过期的染色液应不再使用。 　

　　2． 常用生化试剂的质控 随着细菌鉴定仪和快速微量生化鉴定板条的普及，临床微生物检验常用的生化试剂种类日趋减少。对这些试剂的质控要求见表3。此外应注意在用试剂在贮存时的避光、冷藏等要求，保证试剂的稳定性，不要使用过期的试剂。

　　 3． 诊断血清的质控 诊断血甭是一种重要的细菌鉴定的试剂，应从有资质的生产单位购买。验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度与色泽，初次使用时应注意工作浓度并与原用的诊断血清对照比较后再用于病人样品的测试，试验中应注意无菌操作，避免细菌污染，要经常检查贮存在4℃冰箱中的各种血清，若发现混浊，出现絮状，应停止使用。为保证血清凝集反应结果准确，应每3个月对血清进行一次质控。不要使用过期的血清。

表3 常用试剂的质量鉴定

 

试剂名称	阳性对照菌种	阴性对照菌种	监控频率
凝固酶血浆	金黄色葡萄球菌	表皮葡萄球菌	每天
杆菌肽	A群链球菌	B群链球菌	每周
Optochin纸片	肺炎链球菌		每周
10%去氧胆酸钠	肺炎链球菌		每周
三氯化铁 （马尿酸钠试验）	B群链球菌	A群链球菌	每次
过氧化氢	金黄色葡萄球菌	A群链球菌	每天
氧化酶	铜绿假单胞菌	大肠埃希菌	每天
甲基红试剂	大肠埃希菌	产气肠杆菌	每周
VP试剂	产气肠杆菌	大肠埃希菌	每周
三氯化铁 （苯丙氨酸脱氢酶试验）	奇异变形杆菌	大肠埃希菌	每周
“X”因子条状物	嗜沫嗜血杆菌	副流感嗜血杆菌	每周
“V”因子条状物