唐明忠

　　近年来，医生和实验室人员充分认识到血培养的重要性，血培养成为诊断严重系统感染的最重要的实验室方法之一。在全球范围内进行血培养的数量不断增加，但是大家也清楚，近年来的血培养污染问题十分普遍，它浪费了大量的财力和物力，使实验室付出大量的额外工作，进行了许多不必要的试验和药敏测试，也经常误导临床医生和诊断和治疗工作，可能增加了病人的住院时间及医疗费用，并影响了医院病床的周转率，虽然确定血培养分离菌有无致病性较困难。但是如果能准确的区分离菌有无致病性较困难，但是如果准确地区分致病菌和污染菌，将减少实验室和医院的浪费，并为病人节约医疗支出，目前关于菌血症的各种临床研究，已经为区别病原微生物的污染菌提供了一些指导性方案，[1]但是，还没有一个区别病原微生物和污染细菌的金标准，对于血培养的分离菌的致病性的认识，近年来也发生很大的变化，例如凝固酶阴性葡萄球球在过到几十年时间内，总是认为是血液污染菌，但是目前认为它经常是病原菌，因此对于这些细菌在血兴高采烈中的临床意义的判断，是一棘手的问题，本文章的焦点是如何判断病原菌和污染菌。

　　我们建立一个实验室评估血培养污染的方案，并通过病例的回顾性调查，验证方案的可行性和准确性。

　　材料和方法

　　一、材料

　　1．仪器：阿克苏全自动血培养系统（BacT/Alert 120）

　　 2．菌株：

　　从1999年10月到2003年9月，北京天坛医院共进行血培养和其它无菌部位的体液培养9139次（接种阿克苏需氧瓶和厌氧瓶），分离出的细菌总当选为1995株，其中对近一年的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）89株，革兰阳性棒状杆菌15株，细菌菌23株，芽胞杆菌10株，绿色溶血链球菌（VGS）12株，按我室拟定的方案进行致病菌与污染菌的分析，并用临床病历回顾性调查进行临床符合性判断。

　　二、方法

　　 1．常规血培养的操作

　　按仪器厂家的说明书进行，培养温度为36℃，培养到第5天，如未出现阳性结果，发培养阴性报告，当血培养仪显示为阳性时，进行涂片革兰氏染色，并接种固体培养皿进行亚培养。分离细菌的菌种鉴定，按我院常规方法进行鉴定（主要通过MICROSCAN微生物鉴定系统进行菌种鉴定）。

　　 2．判断血培养污染的实验室方案

　　目前，有一些技术和方法可帮助微生物学家来解释说明阳性血培养的临床重要性，其主要考虑的因素为：细菌的种类，病菌的临床症状，多次培养中，阳性报告所占比例；阳性报告出现的时间长短；一套血培养中出现的细菌的情况，其它部位细菌培养情况，其它辅助检查的情况，根据相关的理论知识，结合我们工作的体会，建立了一个判断血培养污染的实验室方案，这对减少实验室和医疗资源的浪费，更好地配合临床工作，防止误导抗生素的应用，有较大的意义，通过本方案判断为污染的细菌除医生有特殊要求，我们将不进行抗生素药敏试验。

　　方案的基本要求：

　　首先，对临床血培养中分离的任何微生物，无论其是否污染，都要将细菌的分离和鉴定结果报告给临床医生，其次，无论实验室对细菌致病性如何判断，只要临床医生坚持要做药敏试验，实验室必须进行细菌药敏测试，但可将实验室意见写在实验报告上。第三，细菌污染判断要尽可能地严格，当不能明确判断污染和非污染时，结果向非污染一方倾斜。第四，必要时，要结合病人的发热、白细胞、影像学和抗生素使用效果等临床情况进行分析，确定是否为污染。

　　判断方案的主要依据

　　（1） 细菌种类：只有皮肤上和环境中常见和菌群和现有知识认为不致病或致病性较弱的条件致病菌，才考虑可能为污染菌，这一群体的菌种严格控制，尽可能缩小范围，根据文献报道和上述原则，我们仅对下面的细菌进行污染可能性判断：CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌。其它的分离菌无论情况如何，我们暂时都进行药敏试验。

　　（2） 阳性报告时间：阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系，一般情况，污染最多为皮肤污染，其污染菌菌量通常较少，故阳性报告时间通常较长。虽然不同种类的细菌生长繁殖需时间并不相同，但对于上面这些细菌。我们认为以18小时为判断点为宜。

　　（3） 过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养，当只有这一次血培养时，没有其它血培养和其它部位标本培养时，不能确定结果，需要同临床医生一起协商来确定结果，决定是否进行药敏试验。

　　（4） 当出现一次阳性结果时，观察48h内还有无其它阳性结果，如在这期间又有阳性培养报告，初步这为致病菌，进行药敏试验。

　　（5） 观察过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养，两次以上分离细菌的菌种为同一种类时，进行药敏试验，菌种不符时，认为是污染菌，不进行药敏试验，当其安部位标本培养出同样细菌时，确定为病原菌，进行药敏试验。

　　 3．临床病历回顾性调查方案

　　以相关病人的病历进行回顾性调查，依据病人的病史，病人的临床症状，将根据白细胞计数，体温，其它部位的细菌培养的结果，放射影像学结果，病理学结果，抗菌素治疗后的疗效情况，病人的疾病的发展变化情况，综合进行血培养的临床意义的确定，同时存在前两项指标时，或前两项指标之一加上后面其它指标中的两项时，确定有临床意义。

　　 4． 对实验室方案的评价以近一年分离的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）89株，革兰阳性棒状杆菌15株，细球菌23株，芽胞杆菌10株，绿色溶血链球菌（VGS）12株（共149株细菌），按我室拟定的方案进行致病菌与污染菌的分析。进行实验室评估，确定血培养的临床意义，并用临床病历回顾性调查，对实验室评估的结果进行符合性评价。

　　结果

　　一、 血培养细菌分离情况从1999年10月到2003年9月，北京天坛医院共进行血培养和其它无菌部位和体液培养9139次，分离出的细菌总数为1995株，阳性分离率为21.8%.其中各种细菌为1888株,占总分离微生物的94.6%;深部真菌为107株,占5.4%.需氧菌和兼性厌氧菌1863株,占93.4%;专性厌氧菌为25株,占1.3%.CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌合计990株，占52.4%.其中CNS612株,占30.7%;细球菌158株,占7.9%;革兰阳性棒状杆菌103株,占5.2%;芽胞杆菌69株,占3.5%;绿色溶血链球菌48株,占2.4%.见表1.

 

细菌	分离数	分离百分数
其它凝固酶阴性葡萄球菌	399	20.00%
金黄色葡萄球菌	248	12.43%
表皮葡萄球菌	213	10.68%
细球菌	158	7.92%
革兰阳性棒状杆菌	103	5.16%
肺炎克雷伯菌	96	4.81%
大肠埃希菌	90	4.51%
鲍曼不动杆菌	89	4.46%
革兰阳性芽胞杆菌	69	3.46%
铜绿假单胞菌	65	3.26%
荧光假单胞菌	55	2.76%
白色念珠菌	53	2.66%
其它念珠菌	48	2.41%
阴沟肠杆菌	48	2.41%
绿色溶血链球菌	48	2.41%
其它肠杆菌	41	2.06%
其它不动杆菌	28	1.40%
产气肠杆菌	21	1.05%
其它肠杆菌	14	0.70%
弗劳地枸橼酸杆菌	14	0.70%
摩根摩根杆菌	12	0.60%
拟杆菌	12	0.60%
其它假单胞菌	9	0.45%
其它厌氧菌	8	0.40%
洋葱伯克霍尔德菌	8	0.40%
黄杆菌	8	0.40%
嗜麦芽窄食单胞菌	6	0.30%
新型隐球菌	6	0.30%
紫色色杆菌	5	0.25%
消化链球菌	5	0.25%
其它枸椽酸杆菌	4	0.20%
潘氏变形杆菌	4	0.20%
产酸假单胞菌	3	0.15%
司氏假单胞菌	2	0.10%
单核李斯特菌	2	0.10%
星形奴卡菌	1	0.05%
合计	1995	100.00%

表1 血(含无菌体液)培养细菌分离情况

　　二、 实验室方案对血清污染的评估结果

　　2002年10月到2003年9月共分离出302株细菌，对149株可能污染细菌（CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌）进行实验室评估，结果见表2。

表2 本方案对细菌临床意义的确定

 

细菌	测试菌数	污染数（%）	不确定数（%）	病原体数（%）
CNS	89	56（63%）	12（13%）	21（24%）
细球菌	23	14（61%）	9（39%）	0（0%）
革兰阳生棒状杆菌	15	9（60%）	2（13%）	4（27%）
芽胞杆菌	10	5（50%）	3（30%）	2（20%）
绿色溶血链球菌	12	1（8%）	2（17%）	9（75%）
合计	149	85（57%）	28（19%）	36（24%）

　　三、 实验室方案与临床符合情况：结果见表3

　　表3 实验室方案结果与临床回顾调查符合情况

　

细菌	实验菌数	符合（%）	不符合（%）	不确定（%）
CNS	89	72（81）	5（6）	12（13）
细球菌	23	13（57）	1（4）	9（39）
革兰阳笥棒状杆菌	15	13（87）	0（0）	2（13）
芽胞杆菌	10	7（70）	0（0）	3（30）
绿色溶血链球菌	12	9（75）	1（8）	2（17）

　　讨论

　　有文献报道阳性血培养中有40~50%的为污染菌，关于血培养的假阳性与相应的费用问题也进行多年的研究，1984年，John和Bannister报道，美国每年在假性性血培养方面花费的价值超过二千二百美元。血培养污染使实验室多付出20%的费用。41%的假阳性血培养使用抗菌素治疗，不适当的治疗费用每个病人增加约一千美元。[2]我们的调查中，CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌占血培养分离菌总数的52。4%。其中可能污染的细菌占56%。即污染的细菌占整体分离细菌的约29%。

　　虽然，血培养的污染可能发生于血培养操作的任何阶段，但大量的证据表明，皮肤的正常菌群是血培养污染的最常见细菌，这说明皮肤消毒的不彻底和采血操作的技术不当是假菌血症的主要原因 。[3]因此在进行污染菌评估时，多数实验室都选择CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌作为重点研究对象。[1，2，3，4]但我们的调查显示，血培养中分离也的绿色溶血链球菌，其污染可能性很少，为8%，这点同Richter氏的报道不尽相同，其报道为42。5%。[1]因此我们认为，今后对于血培养中分离出绿色溶血链球菌，不需要进行实验室评估，可直接考虑为病原微生物。

　　定量的血培养方法可用于诊断血管插管相关的菌血症，通过插管获得的血培养细菌数比针刺获得的血培养细菌数明显增加，说明插管是血培养细菌的来源，通过自动血培养系统的阳性报告时间与血液中细菌数的关系进行研究。发现它们之间有良限的线性关系，可用阳性血培养报告时间来间接地进行血培养定量，[4]现在的研究还不明确各种不同细菌其阳性血培养时间与菌量的确切关系，在制定本方案时，根据我们的资料，将这些细菌的阳性血培养时间初步定为18小时，确定不同种类细菌＜5CFU/ml的阳性血培养时间，这对确定污染还是感染非常重要，我们将对常见的污染细菌如：CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌和阳性报告时间与菌量的关系进一步的研究。

　　关于区别病原微生物和污染菌的方法，目前还没有金标准，到目前为止，对血培养污染的确定，临床症状和实验室的结果相结合可能是最可靠的方案，但为提高工作效率和实际可操作性，我们制定了实验室方案，并通过临床病历调查进行评估。结果表明这个方案是有效和可物的。

　摘自：《临床检验及实验室设备》2005年6月第七卷第2期