王辉 陈民钧

　　随着新发感染性疾病（emerging infectious disease）的涌现，曾已被控制的感染性疾病卷土重来，临床微生物室肩负的职责和使命愈显突出[1]。首先，微生物实验室获得的数据对这些疾病的诊断和治疗起了关键性作用；其次，在各级医疗机构中，微生物实验室是感染控制的重要部门；第三，实验室也是抗击新发病原微生物，包括抗生素耐药及生物恐怖的一线战场，第四，它为培训感染科医生提供了场所和必要设施[2]。
　　为了圆满地完成使命，各国都在花大力气建设临床微生物室，特别是经历了2001年生物恐怖的威胁（如炭疽病）疫情之后 ，微生物室的设备条件得到很大的改善，与此同时，临床迫切需要训练有素的微生物学专业技术人员，只有通过软、硬件两方面的建设，21世纪的微生物室才能够更好的发挥作用，不断满足临床的需要。
　　一、 临床微生物室的发展方向
　　90年代末期，临床检验出现的一种趋势，即构建一个为多家医院服务的临床检验中心，该中心设施完备、检验项目齐全、专业人员荟萃，特别是降低整个国家或地区的医疗投入。近年来微生物也被纳入该模式[3]。但很快这种微生物学检验中心化的模式遇到了挑战[4]。
　　在发达国家，如美国，从1980至1992年，感染性疾病从第五位致死性病因升至第三位病因，而在发展中国家，感染性疾病的死亡的首位原因[5]。同时由于抗生素多重耐药细菌的快速发展，治疗变得愈发艰难，加之新发病菌对人尖健康造成的危害，迫使微生物室必须与感染科医生、感染控制中心、患者3方面紧密配合，而远离医院环境的检测中心从空间到时间均不能满足上述需求。
　　经历了与SARS抗争和生物恐怖之生，许多法规对感染性病原菌的运送提出了严格的要求：其一，标本运输的过程，包括取材后的登记、标本的分拣、严密的包装、适宜的温度、安全的运送及运至检验中心生，标本的再登记及分拣等任何环节出错，均会对公共安全造成危害，同时严重影响结果的回报，而标本的前处理的错误很难在以后的环节中得以纠正；其二，是医生与微生物室的沟通问题，这管实验室位于何地，有效的交流和沟通是微生物室最重要的特征之一，而检验中心从空间上与临床距离较远，这使得临床与实验室的沟通较为困难，特别是难以进行面对面的交流和讨论；其三，新型抗微生物制剂试验以及许多微生物诊断试验均要求临床微生物室的密切合作，因此基于以上考虑，只有微生物室与其服务的医疗院所紧邻时，才能更好地完成感染性疾病的诊治工作。
　　另外，临床微生物室需要配备足够的专业技术人员，其主管应当受过良好的医学微生物的培训，在美国，实验室主任必须在医学院毕业后，再取得美国病理学会或医学微生物学会下民的资格证书，方可任命。
　　二、 临床微生物室首要的任务是准确地检测病原微生物
　　寻找病原微生物对感染性疾病作出准确、快速地诊断，同时报告正确的药敏试验，是微生物室为临床服务的直接体现，也是检验实验室工作的重要指标。
　　1． 提高微生物室对疑难病例的诊断能力：临床微生物室最基本的任务是确定感染性疾病的病原菌。因此衡量实验室水平的重要指标之一。是其参疑难病例的诊断能力，对于大多当选病原微生物，传统涂片染色和培养仍然是最经典的方法，依靠介入技术获得的标本，如组织穿刺标本等，由于标本量少非常珍贵，而这样的病从往往诊断很困难，困此实验室应开展撒网式的检查，至少涂3张片子（分别进行革兰染色、抗酸染色、真菌染色、真菌直接压片），且同时接种血培养基、麦康凯培养基、巧克力培养基、分枝杆菌培养基及真菌用培养基，并适当延长时间，同时根据病例的特点，考虑特殊的病原菌，如奴卡菌、放线菌、厌氧菌、军团菌、白喉杆菌的检查时，还需要特殊营养培养基。
　　许多研究表明，抗生素的经验应用会明显降低标本分离培养的阳性率。因此涂片显生非常重要。对于重要病例，实验室就应当保留其标本或涂片，有时一张涂片可以通过脱色的方法先后进行不同的染色技术，而一线涂片结果可能会对临床治疗起到关键性的作用。尤其经直接涂片染色的脊液中类酵母菌、痰中真菌菌丝、深部感染的分泌物细菌、厌氧菌等，意义更大。
　　2． 严格按照美国实验室标准化委员会（NCCLS）制订的标准进行药敏试验：准确的药敏试验对于临床选择适当的抗微生物药物非常关键。卫生部规定目前我国抗生素的药敏试验应当遵照NCCLS档进行。随着细菌对抗生素的耐药性的增加，新药的出现以及我们对抗生素药代动力学和药效学的深入认识，药敏试验方法在不断拓展，NCCLS檔也在每年更新，比如1999推出了超广谱的β内酰酶的表型和确证试验，同时修改了多种口服抗生素对肺炎链球菌的判定折点；2004年采用头孢西丁纸片检测耐苯唑西林的葡萄球菌，同时增加了引起生物恐怖的菌如炭疽杆菌、鼠疫杆菌、马勒博克菌（burkholderia mallei）、假马勒博克菌（burkholderia pseudomallei）的最低抑菌浓度判定标准[6]。
　　应当指出的是，虽然近年不药敏试验取得长足进步，但仍然存在体内、体外药敏不一致的现象，特别是真菌的药敏试验，由于方法学本身的问题，其判定折点比较难以预测临床治疗效果，细菌室技术人员当了解每种药敏试验的特点及局限性，懂得耐药机制，多与临床医生交流，逐步积累我们对于体内、外药敏不一致的现象的认识，但前提条件是药敏试验要严格按照法规进行标准化操作。
　　为了更好的培养细菌室对于药敏试验的理解，美国疾病控制和预防中心专门设计了药敏试验网页，即多层次抗微生物制剂药敏试验教材（multi-level antimicrobial susceptibility testing educational resource，MASTER，www.cdc.gov/dls/master/default.asp）.该网页不仅介绍最新的药敏试验如NCCLS的更新版,而且有大量的临床病例报导,以问答的形式教授如何针对不同的病原菌选择试验方法及药物,同时指导临床用药,例如从新生儿的血培养中分离出B群链球菌(GBS),其母亲产前阴拭子培养出同样的菌,产前因青霉素过敏曾静脉用克林霉素预防婴儿感染,试问围产期筛查中培养出的GBS常规是否需要做药敏试验,有GBS定植菌的孕妇应推荐什么预防用药,如该孕妇青霉素过敏时,应选择何种抗生素,美国GBS对红霉素和克林霉素耐药比例是多少,这些问题对我们深入了解GBS感染和治疗有很大的帮助.MASTER是对细菌室进行药敏试验方面继续教育不可多得的好教材!
　　3.发展快速且准确的诊断技术:对于发病率和病死度很高的感染性疾病,特别对那些体外难培养的病原微生物;临床迫切需要快速且准确的诊断方法.其中病毒主要包括流感病毒,SARS CoV、西尼罗河病毒、天花病毒;细菌包括炭疽杆菌、百日咳博德特菌、结核分枝杆菌、对苯唑西林耐药的金葡菌(MRSA) 、对万古霉素耐药的肠球菌(VRE)[1];真菌中的菌丝型霉菌等.
　　针对上述病原菌,快速诊断主要是DNA扩增技术,特别是实时定量PCR技术(real-timePCR).IS481插入序列PCR扩增技术已经替代荧光抗体和培养法成为检测百日咳博德特菌的“金标准”;食品药品监督管理局已批准加拿大InfectioDiagnostics生产的试剂盒.直接用于筛选鼻拭子标本中的MRSA,该法只需2h,而常规培养需要48~72h;高压处理含炭疽杆菌的标本并不影响PCR的敏感法,这适合那些紧邻生物恐怖现场,但不具备三级生物安全水平的实验室.实时PCR技术替代病毒培养法,已成为检测脑脊液中单纯疱疹病毒的金标准.
　　抗原检测也是一种比较有前景的快速诊断方法.通过检测鼻咽拭子中A型和B型流感病毒抗原,或肺炎链球菌和嗜肺军团菌的尿抗原,可以2h内对肺炎病人的病原菌进行筛查,菌丝型毒菌的快速诊断中,抗原法被认为是颇具前景的技术,目前探索的抗原主要包括甘露聚糖、烯醇化酶、葡聚糖等.
　　三、完整的物室应当积极参与医院感染控制工作
　　完整的医院感染制体系应当由感染控制、感染病、药学、临床微生物学多方面的专家共同协作，才有可能把医院感染控制到最低，临床微生物室在控制医院感染中的重要体现在准确鉴定医院病原菌、检测病原菌对抗生素的耐药性及流生病学分型[7]，其中流生病学分型逐渐被纳入实验室日常工作日程。
　　在感染性疾病暴发流生的调查中，采用分子生物学技术确定菌株有无克隆性，对于追踪感染的传播非常有效，分子分型的方法包括染色体DNA的常规电泳、脉冲电泳及核糖体分型，菌株的克隆性说明病人和病人之间的传播，这要求我们必须采用传统的感染控制措施，包括消毒隔离等；非克隆说明有其它的原因导致暴发性流生，比如抗生素的选择性压力，护理过程不当等，及早明确是否克隆传播，有利于我们选择适当的干预政策，控制流生。在我国医院感染远未得到重视，临床微生物室和感染控制中心还有很长的路要走[8]。
　　四、临床微生物室要进行长期的耐药监测和耐药机制研制
　　临床微生物室中一项很重要的任务是实施长期的、区域性的耐药监测计划，耐药监测应保证质量，数据管理要计算机化[9]，通过计算机分析，我们很容易发现本地区、本医院抗生素耐药特点及耐药趋势，这对于临床经验用药，制定适合本地区的抗生素使用策略有重要的指导意义，耐药机制的深入研究对于我们理解微生物和各类抗生素之间的关系、对于新药的研发均有重要的价值。

摘自：《中华检验医学杂志》2005年1月第28卷第1期