孟祥爱 王希娣 陈岩

　　革兰阴性杆菌是医院内下呼吸道感染的主要致病菌,其种类和位次近几年发生了部分改变,同时由于抗菌工药物的不合理使用,特别是三代头孢菌素(TGC)的广泛应用,导致细菌的耐药性和耐药机制发生了很大变化,细菌产生的超广谱β-内酰胺酶(ESBL)就是一个典型代表.由于细菌耐药机制的多样化,复杂化,体外药敏试验表现为敏感,但临床治疗往往无效.因此,研究引起医院内下呼吸道感染革兰阴性杆菌的分布及其耐药性和耐药机制.对指导临床用药,减少耐药菌株产生具有重要价值.
　　1  材料
　　①菌株来源:2002年10~12月我院下呼吸道感染患者痰标本分离菌株.病种包括阻塞性肺疾病并发感染,支气管扩张症,非化脓症,肺炎.同一患者只取第一次细胞分离培养结果进行分析.②E-test ESBL试条:ABBiodisk公司产品(瑞典).③β-内酰胺酶(BLA)测定纸片(Nitrocefin法)为BioMerieux公司产品(法国).④亚胺培南,氨曲南药敏纸片为BioMerieux公司产品,其余为中国药品生物制品检定反提供.
　　2 方法
　　2.1取样
　　嘱患者清晨用凉开水漱口三次,咳出深部脓性痰尽快送检.实验室接到标本后,挑取脓性部分进行直接涂片,革兰染色后镜栓,观察细菌和细胞的特点和比例,凡痰中鳞状上皮细胞<10个/低倍视野,或二者比例<1:25视为合格标本,接种血平板,中国兰平板和选择性巧克力平板.37℃培养18~24h后,选取可疑菌落进行API系统鉴定.用K-B法进行药敏试验,每周做大肠埃希菌ATCC 27853药敏质控.
　　2.2 BLA测定
　　取一含药纸片蘸取菌落,10分钟内变红者为阳性,否则为阴性.
　　2.3 ESBL测定
　　按1999年美国NCCLS药敏试验法规(纸片扩散法)规定,经初步筛选试验疑有ESBL,产生者,用E-test BSBL试条确定.按药敏试验要求在M-H平板上涂片细菌,稍干后,贴上E-test ESBL试条,37℃培养18~24h后读取两端的MIC值,头孢他啶/(头孢他啶+棒酸)的MIC值>8.头孢噻肟/(头孢噻肟+棒酸)的MIC值>8时为阳性,低于8时为阴性.
　　2.4 诱导型β-内酰胺酶(IBL)检测
　　按药敏试验要求在M-H平板上涂布细菌,将亚胺培南和头孢他啶纸片相邻摆放,中心相距2.4cm,37℃培养18~24h,头孢他喧抑菌环出现“半口样”改变为阳性.
　　2.5 结果分析
　　采用世界卫生组织药敏试验监控网(WHO-NET5)软件分析
　　3 结果
　　3.1细菌分布
　　在合格痰标本中共分离出致病菌478株,其中革兰阴性杆菌359株,占75.1%,分离的革兰阴性杆菌359株,占75.1%,分离的革兰阴性杆菌分布在21个属39个种.铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,不动杆菌在359株革兰氏队性杆菌中分别占29.8%、13.9%、12.3%、10.9%,共66.9%。
　　3．2 药敏试验结果
　　革兰阴性杆菌对亚胺培南，环丙沙星，阿米卡星，头孢他啶总的耐药率分别为3.0%、8.5%、10.4%、11.5%，每种菌的耐药率存在较大差异。
　　3．3 BLA、ESBL和IBL检测结果
　　在359株革兰阴性杆菌中，检出BLA阳性细菌219株，占61.0%,产ESBL细菌16株,占4.5%;产IBL的铜绿假单胞菌,阴沟肠杆菌分别占56.0%和40.9%.
　　4.讨论
　　TGC从20世纪80年代应用于临床后,对革兰阴性杆菌具有良好的杀菌活性,但由于该类抗生素大量不合理应用,一部份细菌产生染色全或质粒介导的BLA来对抗TGC,使引起医院内下呼吸道感染的革兰阴性杆菌的分布,位次和耐药性发生了变化.我院铜绿假单细胞菌,肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌的分离率较高,占革兰阴性杆菌的66.9%.近几年引起关注的耐药性较强的产ESBL细菌和嗜麦芽窄食单胞菌在我院的分离率呈上升趋势,在359株革兰阴性杆菌中,亚胺培南、环丙沙星、头孢他啶的耐药率最低,临床上可根据痰直接涂片初步认为革兰阴性杆菌感染,选用以上药物进行经验性治疗,待药敏试验结果报告出后进行调整.
　　铜绿假单胞菌分离率居首位,与佟振月等的报道一致.经检测有56.0%菌株产IBL,是耐β-内酰胺酶类抗生素的主要机制.其耐药率依次是亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶、头孢哌酮和哌拉西林.此种细菌易感染已患有肺部疾病的患者和免疫力降低的患者.由于此种细菌能形成一层生物被膜,可逃逸吞噬细胞的吞噬,同时利用细菌产生的BLA灭活β-内酰胺类抗生素,因此,在治疗时要根据药敏试验结果联合应用抑制生物被膜形成的抗生素如大环内酯类、林可霉素类进行治疗.肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌的分离率仅次于铜绿假单胞菌,这3种细菌对亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶也有较高的敏感性.

摘自:《中国医学文摘.检验与临床》2005处第19卷第5期