北京大学人民医院    黄晓军

    在中国,绝大多数人都存在CMV的潜伏感染,当人体处在免疫低下状态时CMV被激活产生增殖性感染,而后发生CMV病,包括CMV间质性肺炎、脑炎、膀胱炎、视网膜炎和其他相关的综合征。我们的一项研究表明,骨髓移植后的病人中有67%的病人CMV激活,但CMV病发病率只有30%多,患CMV病的病人生存率显著降低,约有1/3的病人死亡。

     CMV的防治策略有普遍预防和优先治疗,以及CMV病的联合治疗。

     1.普遍预防CMV病威胁病人生命,普遍预防把预防的靶点放在增殖期前,将隐性感染的CMV阻断在增殖期前就不可能发生CMV病。我们在临床上曾用更昔洛韦做过普遍预防,十分有效,但是普遍预防带来的问题是造成骨髓抑制,白细胞下降病人比例非常高(4/20例),白细胞下降明显,很多病人不能耐受。另一方面,普遍预防只是降低了CMV的发病率,并未改善病人的总体生存率,并且还可能使真菌感染增加,所以普遍预防在骨髓移植方面的应用遇到极大的挑战。

     2.优先治疗 优先治疗的基本理念是病人处在CMV增殖期并无妨,只要不发生CMV病就行,从而把阻断点放在增殖期后。这样做的好处是用药有针对性,使约80%的病人无须预防用药,但需要做CMV的监测。

     3.联合治疗 联合治疗的疗效并未显示更好,而且毒性作用更大,目前我们不主张在预防时做联合治疗,但当病人在用单药抗病毒治疗后2~3周CMV病毒血症仍不阴转时,可考虑联合治疗。

     2000年我们用PCR法监测,将CMV阳性的病人分为两组,一组不治疗,另一组优先治疗,结果优先治疗组大多数病人的CMV病毒血症在2周左右转阴,与不治疗组相比,优先治疗组病人的CMV发病率显著下降。在优先治疗组中仍有部分病人CMV血症迟迟不转阴者,这些病人以后CMV病的发病率升高。

    在监测病人CMV的过程中,采集的血、尿标本中,哪些标本的检测结果是可靠的?为回答这一问题,我们将临床上诊断为CMV肺炎的病人进行了回顾性分析,从我们分析的结果看,其中血CMV阳性对预测CMV病有意义。我们的分析还显示,对于单纯尿CMV阳性的结果是不可靠的,没有干预价值。

    自从抗病毒药物用于CMV的防治后,使早期CMV病的发病率明显降低,更重要的是使CMV的发病时间推迟,晚期CMV的发病有增多的趋势。对于晚期CMV病应如何处理?我们认为,一是延长监测和优先治疗时间至半年或1年;二是不断换用新药。但是,药物用的太多、时间过长会延迟病人免疫重建的过程,甚至会破坏免疫重建。所以绝不是药用得越多越好。如果以后能研发出CMV疫苗,使病人产生CMV特异的抗体,再加上抗病毒药,就有可能使CMV病得到控制。

                                                 摘自《中华医学论坛报》