世界著名心脏标志物专家、美国圣弗朗西斯科加州大学的Alan Wu博士在2006雅培心血管学术研讨会上作了题为“急慢性心脏疾病的生化标志物”的演讲。

     Wu博士指出,心脏肌钙蛋白(cTn)作为心梗诊断的金标准标志物、B型钠尿肽(BNP)作为心衰诊断的金标准标志物,已得到全球心血管界和检验医学界的公认。

    cTn在心梗诊断中的价值

     Wu博士首先回顾了cTn的临床应用历程。在临床实践中,急诊和心血管医师经常遇到以胸痛为主诉的患者,故早期发现心肌损伤(包括心梗)并及时给予正确治疗是临床医师面临的严峻挑战。在心梗发生时,心电图的早期灵敏度仅约50%;肌酸激酶(CK)和心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)的早期灵敏度也仅约42%;虽然肌红蛋白在心梗早期可升高,但缺乏心脏特异性;cTn诊断心梗的特异性最好,灵敏度也较高,cTn在急性冠脉综合征(ACS)的诊断及危险分层方面也很有价值。

     基于大量临床证据,欧洲心脏病学会联合美国心脏病学会(ESC/ACC)于2000年更新了心梗诊断标准,将心脏生化标志物(cTn和CK-MB)的变化列为诊断心梗的主要标准之一(J Am Coll Cardiol 2000, 36: 959)。美国临床生化学会(NACB)亦提出,对所有ACS患者都应进行生化标志物检测,首选cTn(cTnI或cTnT);若不能检测cTn,可检测CK-MB替代;若cTn和CK-MB都不能检测,则总CK升高2倍以上才有临床意义。这些指标应在心梗发生后即刻、6~9小时和12~24小时分别采血检测。

     2000年,Jaffe等专家为Circulation撰写的题为“现在是改用cTn的时代了”的社论中指出,cTn是诊断心脏缺血损伤的首选标志物。(Circulation 2000, 102: 1216)

     商品化的cTn检测试剂有cTnT和cTnI两大类,两者检测心肌损伤的特异性都很高,临床应用价值相同,但不同厂商生产的试剂各有不同特点。cTnT分子量略大于cTnI,在急性心梗后持续阳性的时间更长。最近的研究表明,Architect cTnI的临床灵敏度优于其他cTn检测试剂。但是,有了特异性和灵敏度都很高的cTn,CK-MB和肌红蛋白检测是否仍然有必要?如果以cTn检测取代CK-MB和肌红蛋白检测,是否可能忽略了早期心梗,是否还能够检测再梗塞,是否还能检测再灌注的成功与否,是否还能获知梗死面积?

     另外,在临床应用中必须认识到,虽然cTnI对于心肌损伤有着100%的特异性,但对于急性心梗并非100%的特异。任何会引起心肌损伤的临床表现都会导致血样标本中cTnI浓度的上升(如某些极度氧供求不平衡)。急性心梗的诊断需根据cTn水平,结合心电图证据及患者病史和症状共同确诊。如cTn浓度上升,但临床表现不符合心梗,需考虑其他可能引起心肌损伤的原因。

     现在,国际心血管专家学者公认,cTn是判断疑似ACS患者有无心肌损伤的金标准。对于具有ACS临床表现的患者,如先前cTn检测显示阴性但临床可疑性很高,则应在入院后6~9小时及12~24小时分别重新检测。当cTn的浓度超过参考范围上限(第99百分位)值且具有可接受的检测不精密性(CV≤10%),应考虑存在缺血性疾病的可能性。具有ACS临床表现的患者一旦出现cTn升高,就必须根据ACS处理准则,立即对这些患者进行治疗。

    BNP在心衰诊断中的价值

     心脏细胞中的含108个氨基酸的BNP原(proBNP)在分泌过程中或进入血液后可分解为具有生物活性的含32个氨基酸的C端片段(BNP)和含76个氨基酸的N端片段(NT-proBNP)。体内BNP/NT-proBNP水平随年龄、性别、肥胖程度和肾功能而变化。

     目前BNP/NT-proBNP检测不适合于监测无症状人群或低危人群。

     NACB的临床应用指南指出,血浆BNP/NT-proBNP检测可用于鉴别一些疑似为心衰但临床症状不明显的呼吸困难患者,但常规BNP/NT-proBNP检测不适用于大规模筛查无症状的左室功能障碍患者。BNP/NT-proBNP用于危险分层时,结合临床评估的检测是有效的。BNP/NT-proBNP监测治疗效果的功能不详。超声心动检测仍然是评估左室功能衰竭的主要方法。

     约20%的肺部疾病患者BNP会增高,BNP水平的增高意味着存在肺源性心脏病或呼吸困难的真正病因是心衰所致。三分之一的肺栓塞患者会出现BNP增高。

     BNP/NT-proBNP对心血管事件死亡有较好的预测作用。发生ACS时,cTn可作为缺血损伤的指标,而BNP/NT-proBNP可作为“泵功能衰竭”的指标。大量临床研究资料表明,BNP检测可能有利于治疗方法的选择。住院患者无需每天检测BNP/NT-proBNP。一般认为,BNP/NT-proBNP检测的合理频率为:入院时、观察治疗效果时(一般在治疗后24小时)和准备出院时。

     总之,BNP/NT-proBNP检测作为评估心衰的标准,在多个相关学术团体的临床应用指南中已有一致意见。BNP/NT-proBNP的临床应用有利于降低总治疗费用和院内死亡率,是高性价比的检测项目。BNP/NT-proBNP试剂盒是否可用于监测抗心衰药物疗效,目前还未获得FDA批准。

    对下一代心肌标志物的需求

     新的标志物最好有早期诊断血栓松动以及心肌缺血的能力,可与新治疗手段相结合。而目前还没有一项标志物单独具有足够的灵敏度和特异性可作为检测血栓松动以及心肌缺血的依据。因此,多种标志物联合检测是必须的,可以提高临床应用的灵敏度和特异性。 (复旦大学附属中山医院 潘柏申 整理)

摘自:中国医学论坛报