随着生活方式的改变,糖尿病患者的数量与日俱增,因糖尿病所致各类并发症(如眼病、肾病、神经系统疾病和心血管疾病)的发病率亦急剧增加。这些疾病不仅会使患者的致残率和死亡率均有所增高,更会给社会带来极大的经济负担,因此,控制糖尿病不仅要控制患者的血糖水平,更要尽力降低患者各种远期并发症的发生率。欲解决这些问题,积极控制糖尿病患者的病情是最佳解决方案,这就要求医师能够全面掌握患者的病情进展情况,并进行相应的治疗。

　　HbA1C:综合反映患者过去2~3个月内空腹和餐后血糖水平

　　糖尿病患者常用的血糖监测指标有空腹血糖和餐后血糖,空腹血糖水平会受肝脏葡萄糖生成速度和数量以及肝细胞对胰岛素敏感性的影响,而餐后血糖水平则会受基础血糖水平、进餐后胰岛素分泌量、患者的进食量和外周组织对胰岛素的敏感性等因素的共同影响。可见,这两种指标反映的是瞬时血糖水平变化,每个时间点的测量值均不完全相同。

　　血液中葡萄糖可与血红蛋白A(血红蛋白在血中存在的主要形式)缓慢发生不可逆的糖化作用,从而生成糖化血红蛋白(HbA1C)。血糖水平的高低会直接影响HbA1C的水平,且在某种程度上说,血糖水平与HbA1C水平呈正相关。血糖水平在一天中随时波动,而HbA1C水平在健康人体内的波动范围很小(0.1%~0.2%)。血红蛋白的平均寿命长达120天,且HbA1C的生成速度与2~3个月内血糖浓度水平成正比,毫无疑问,HbA1C水平能够更准确地反映过去2~3个月中患者的血糖控制情况,且过去30天内、31~90天和90~120天期间的平均血糖水平对HbA1C值的影响比例分别占50%、40%和10%。从这个角度看,HbA1C水平综合反映了患者过去2~3个月内空腹和餐后血糖的综合水平,因此,对血糖进行检测和监控时,应综合看待HbA1C和空腹血糖的意义(表1),从而更好地评价患者的血糖控制情况。

　　HbA1C:有效预测糖尿病患者心血管并发症

　　糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7 mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L,之所以会选择以上两个值作为糖尿病的诊断标准,是因为血糖水平高于这两个值后,患者发生糖尿病相关眼病的危险较高,但制定这个指标时,并未考虑患者发生心血管疾病的危险,且目前尚不清楚血糖水平与心血管疾病危险之间的相关性。

　　HbA1C是糖尿病患者最容易被检测的生物标志物之一,且检测花费不高,全天任何时候均可以检测。HbA1C水平与1型或2型糖尿病患者发生眼病、肾病和神经系统疾病的危险均密切相关。很多随机研究结果已显示,HbA1C水平降低后,上述疾病的发生危险均显著降低。

　　有两项研究提示,不论患者是否患糖尿病,HbA1C均对心血管疾病有预测作用。Selvin等人对纳入7413例2型糖尿病患者和1688例1型糖尿病者的13项定群研究进行的荟萃分析结果显示,对1型糖尿病患者而言,HbA1C水平每增高1%,他们发生冠心病的汇总相对危险增加15%(RR=1.15),发生外周动脉疾病的相对危险则增加32%(RR=1.32)。而对2型糖尿病患者而言,HbA1C水平每增高1%,他们发生冠心病的汇总相对危险增加18%(RR=1.18),发生卒中的危险增加17%(RR=1.17),而发生外周动脉疾病的相对危险则增加28%(RR=1.28)。因此,HbA1C水平升高的糖尿病患者发生心血管病的危险中度增加,这种相关性与糖尿病的种类及患者的种族均无关。与冠心病和卒中相比,HbA1C水平与外周动脉疾病的相关性似乎更高。Khaw等的一项纳入10232例患者的荟萃分析也显示,在HbA1C水平>5%的患者中,HbA1C水平每升高1%,患者日后发生心血管病的危险增加21%(P=0.001)。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等研究结果也均提示,随着HbA1C水平的降低,各类心血管疾病发病率均有所下降(表2)。

　　综上所述,HbA1C水平确为心血管事件的独立预测危险因素,因此医师应将HbA1C水平与其他心血管病预测因素(如血压和血脂水平)列入检测清单中。因为只要HbA1C水平升高,日后发生心血管事件的危险也会增高。

　　HbA1C:控制糖尿病微血管并发症的指标

　　2型糖尿病的微血管病并发症发生率很高,且种类繁多,这些并发症会使患者的生活质量下降,致残率和死亡率均显著增高。要减少微血管并发症,首先便是要将HbA1C控制在较低水平。已有证据表明,HbA1C水平与微血管并发症发生危险显著相关。UKPDS研究和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)结果均表明,将HbA1C水平控制在理想范围可有效降低1型和2型糖尿病患者发生微血管并发症的危险。

　　在UKPDS研究中,参试者被随机分入强化治疗组(磺脲类药物或胰岛素)或保守治疗组(仅控制饮食)接受血糖控制。在为期10年的随访期间,强化治疗组和常规治疗组患者的平均HbA1C水平分别为7.0%和7.9%。强化治疗组患者发生微血管并发症的危险显著降低了25%(P=0.0099),其中,接受视网膜光凝固术患者的比率减少了29%(P=0.0031),接受白内障摘除术患者的比率减少了24%(P=0.046),进展为微白蛋白尿的比率减少了34%,血清肌酐或血清尿素氮水平升高一倍的患者发生肾功能衰竭的危险分别降低67%和74%。这意味着强化治疗组患者发生肾功能衰竭的比率亦有所降低,而用HbA1C水平判断患者病情控制的情况是可靠的。

　　UKPDS研究结果表明,糖尿病并发症均与高血糖有关,HbA1C每降低1%,患者出现任何糖尿病相关终点事件或死亡的危险便降低21%,发生微血管疾病的危险更是降低达37%。但研究发现,对控制糖尿病并发症而言,并无任何血糖阈值可以参考,而HbA1C值越接近正常值,患者发生糖尿病并发症的危险就越低。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自《中华医学会》